Dossier progressif n°97

Le méthotrexate est un traitement incontournable en dermatologie prescrit à des doses le plus souvent entre 10 et 20 mg par semaine. Il nécessite un suivi régulier, avec prise de sang une fois par semaine au début, avec espacement progressif du suivi. Il n’est pas efficace immédiatement, et nécessite un suivi rigoureux surtout chez la femme en âge de procréer car il est tératogène.

Il s’agit d’une question de cours à propos des modalités de la phytothérapie qui est un traitement systémique important dans la prise en charge du psoriasis surtout chez l’individu jeune et en âge de procréer. Il faut connaître les différences entre PUVA et re-PUVA qui utilise un rétinoïde en plus et donc entraînent les contre-indications à l’utilisation de ces produits (dyslipidémie, tératogénicité…). Il ne faut pas confondre le psoralène qui est un photosensibilisant pris lors de la réalisation de la PUVA et le rétinoïde utilisé uniquement dans la re-PUVA

Il faut bien connaître les traitements contre-indiqués chez la femme enceinte et avoir une notion du délai d’action des principaux traitements : rapide (ciclosporine, topiques, photothérapie), lent (méthotrexate), variable (anti-TNF).

Le rhumatisme psoriasique est un rhumatisme inflammatoire habituellement séronégatif pour le facteur rhumatoïde, dont la prévalence chez les patients psoriasiques pourrait atteindre 25-30 %. Les lésions cutanées précèdent l’atteinte articulaire en moyenne de 10 ans chez 60-70 % des patients, l’accompagnent chez 10-15 % et lui succèdent chez 11-15 %. Il doit être systématiquement recherché chez tous les patients psoriasiques. À côté de formes sévères rapidement destructrices, existent des atteintes limitées d’évolution lente, pauci-symptomatique, plus difficiles à reconnaître.

Face à des douleurs inflammatoires chez un patient présentant un psoriasis cutané, il est indispensable de rechercher un rhumatisme psoriasique rentrant dans le cadre des spondyloarthropathies. Les caractéristiques radiologiques (atteinte destructrice et formatrice au niveau des IPD dans le psoriasis versus syndesmophytes et sacro-iliite dans la spondylarthrite ankylosante) ainsi que le type d’articulation touchée (articulations périphériques dans le rhumatisme psoriasique, atteinte plutôt axiale dans la spondylarthrite ankylosante) permettent de différencier les rhumatismes psoriasiques des spondylarthrites ankylosantes.
Par ailleurs, on peut se souvenir que chez un patient atteint de psoriasis, certaines localisations cutanées sont plus souvent associées à une atteinte rhumatismale : le psoriasis unguéal, le psoriasis du cuir chevelu et le psoriasis de la région des fesses. Il ne s’agit bien sûr pas d’une atteinte obligatoire ou suffisante pour diagnostiquer un rhumatisme psoriasique.

Les principales manifestations extra-articulaires sont les altérations unguéales (85 %), les dactylites donnant un aspect de doigt « en saucisse » (33 %), les enthésites (inflammation des tendons et ligaments à leur site d’insertion osseuse), un œdème périphérique d’une ou plusieurs extrémités en lien avec une ténosynovite des extenseurs, et l’inflammation oculaire (conjonctivite, iritis, uvéite).

Le chancre apparaît après 3 semaines environ d’incubation silencieuse au point d’inoculation du tréponème. Il est contagieux car il fourmille de tréponèmes. C’est une exulcération ou une ulcération génitale (la nuance est subtile) de 5 à 15 mm de diamètre en moyenne, unique plus souvent que multiple, dont le seul caractère séméiologique vraiment évocateur est l’induration. Elle se traduit par l’impossibilité de plisser entre deux doigts la surface de l’ulcération qui ne fait qu’un bloc avec l’induration sous-jacente. Ceci apparaît d’autant plus surprenant que la surface de la lésion est propre. En général, le chancre est indolore. Tous ses autres critères séméiologiques sont sujets à caution. Le chancre atteint son développement maximum (1 à 2 cm) en 1 à 2 semaines, puis régresse spontanément. Au début de la roséole, il a disparu ou presque complètement disparu.
Syphilis secondaire
La roséole syphilitique = syphilis secondaire précoce. Ses macules (taches) érythémateuses, de 5 à 15 mm de diamètre, disséminées sur le tronc, sont souvent pâles et passent volontiers inaperçues. Elles peuvent aussi être confondues avec celles d’une éruption médicamenteuse, d’une virose ou d’une « intoxication alimentaire ». L’absence de signe fonctionnel et la régression spontanée de l’éruption expliquent la relative rareté du diagnostic à ce stade. L’éruption dure de 7 à 10 jours.
Les syphilides papuleuses secondaires = syphilis secondaire tardive siègent aussi bien sur le visage que sur le tronc et les membres et sont au nombre de quelques unités à plus d’une centaine. Il est classique d’en souligner le polymorphisme et donc leur difficulté diagnostique. Les éruptions papuleuses sont, contrairement à ce que l’on pense, peu nombreuses, et la seule constatation de papules évoque systématiquement une syphilis. Une fausse perlèche (papule commissurale fendue en deux et non simple fissure sans relief du fond du pli), des lésions d’allure séborrhéique des sillons nasogéniens et quelques papules acnéiformes du menton achèveraient de caractériser l’éruption, au même titre qu’une dépapillation en aires de la langue (plaques fauchées), qu’une dépilation des sourcils, qu’une alopécie récente faite de plusieurs aires incomplètement déglabrées sur un cuir chevelu intact.
Syphilis tertiaire = gomme
– des gommes cutanées ou muqueuses ;
– un signe d’Argyll-Robertson : abolition du réflexe photomoteur avec conservation du réflexe d’accommodation-convergence ;
–une abolition des réflexes ostéotendineux des membres inférieurs ;
– des troubles de la sensibilité profonde (sens de position des orteils et sensibilité au diapason) ;
– un souffle diastolique d’insuffisance aortique ;
– un élargissement de la pression artérielle différentielle avec baisse de la pression diastolique.

TPHA : ce test recherche dans le sérum du malade des anticorps dirigés contre les tréponèmes pathogènes. La réaction est donc spécifique des tréponématoses. Elle ne permet pas, en revanche, de différencier les anticorps dirigés contre les différents tréponèmes pathogènes : Treponema pallidum de la syphilis, Treponema pertenue du pian, Treponema endemicum du bejel, Treponema carateum de la pinta. Il n’existe aucun test sérologique permettant de différencier les anticorps de la syphilis de ceux des tréponématoses endémiques non vénériennes.

Syphilis primaire : elle doit être traitée par une injection IM unique de 2,4 millions d’unités (MU) de benzathine benzylpénicilline (Extencilline). En cas d’allergie à la pénicilline, on propose la doxycycline 100 mg 2 fois par jour pendant 14 jours. Afin de diminuer la douleur lors de l’injection, on recommande l’adjonction de 2 mL de lidocaïne. Un contrôle sérologique est conseillé à 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans. Le VDRL quantitatif, ou un autre test non tréponémique, est adapté au suivi de la sérologie. Le titre des anticorps doit être divisé par 4 à 3 mois et par 16 à 6 mois. Le VDRL doit être négatif un an après le traitement d’une syphilis primaire et 2 ans après le traitement d’une syphilis secondaire. Si cette décroissance ou négativation n’est pas observée, un échec thérapeutique doit être envisagé et le patient re-traité selon les modalités de la syphilis asymptomatique tardive. Une recontamination est diagnostiquée en cas d’une multiplication par 4 du dernier titre du VDRL. Cet examen doit être fait dans le même laboratoire.
Syphilis asymptomatique tardive (plus d’un an d’évolution) : elle doit être traitée par 3 injections de benzathine benzylpénicilline (2,4 MU) à une semaine d’intervalle.
Les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé sont les suivantes: devant une ulcération génitale, il ne faut pas attendre le résultat du TPHA-VDRL pour traiter; de même, l’examen au microscope à fond noir ne doit pas retarder la mise en route du traitement.
Ne pas confondre, d’une part, la syphilis précoce (évoluant depuis moins d’un an) et la syphilis tardive (évoluant depuis plus d’un an) avec, d’autre part, la syphilis primaire (chancre) et la syphilis secondaire (roséole, syphilide, etc.). Par exemple, une syphilis secondaire peut être précoce si les symptômes apparaissent dans l’année qui suit le chancre.

Le phénomène de Jarisch-Herxheimer est fréquent en cas de syphilis active. Il se traduit dans les 24 heures qui suivent la première injection de pénicilline par une fièvre, des arthromyalgies et, parfois, une exacerbation des signes cutanés. Le patient doit en être prévenu. La prise de paracétamol suffit.