Vous recevez un patient âgé de 61 ans, sans antécédents particuliers, qui consulte pour constipation depuis 8 jours.
À l’inspection, vous observez cette tuméfaction anale indolore.
Le patient est apyrétique.
Quel est votre diagnostic ?
Il s’agit d’un prolapsus hémorroïdaire interne. Voir explications ci-dessous.
Les marisques sont des replis cutanés bénins situés au niveau de la marge anale. Elles résultent souvent de pathologies guéries comme les fissures anales ou les thromboses hémorroïdaires externes, ou elles peuvent coexister avec des pathologies évolutives telles qu’un prolapsus hémorroïdaire interne. Généralement asymptomatiques, elles peuvent provoquer des symptômes aspécifiques tels que prurit (lié à des difficultés d’hygiène ou à la macération), une gêne esthétique ou une sensation d’inconfort anal.
Le diagnostic est clinique : les marisques sont de taille variable, allant de quelques millimètres à plusieurs centimètres, et se caractérisent par leur souplesse, leur indolence et leur couverture par une peau normale. Elles pendent à l’anus de façon typique, semblables à une figue attachée à un arbre.
Dans la majorité des cas, aucun traitement n’est nécessaire. Si le patient ressent une gêne, une exérèse peut être envisagée.
La fissure anale se manifeste par une douleur intense, particulièrement lors de la défécation. La lésion s’étire au passage des selles, provoquant une douleur immédiate qui se calme brièvement avant de revenir sous forme de spasme sphinctérien réflexe, pouvant durer plusieurs heures. Cette douleur cyclique, associée aux selles, et caractéristique et souvent décrite comme une sensation de « lame de rasoir », de brûlure ou de spasme. Elle peut induite une crainte de défécation, ce qui provoque une stagnation des selles dans le rectum, les rendant plus sèches et difficiles à évacuer, entraînant un cercle vicieux. Des saignements, généralement peu abondants et visibles lors de l’essuyage, peuvent accompagner la douleur, ainsi qu’une sensation de masse anale, souvent confondue avec une « hémorroïde ». Lors de l’examen proctologique en position allongée ou à genoux, la fissure apparaît comme une déchirure en forme de raquette, localisée principalement au niveau de la commissure anale postérieure (80 à 90 % des cas), plus rarement à l’avant.
La thrombose hémorroïdaire externe est définie par l’existence d’un ou plusieurs caillots dans le territoire des hémorroïdes externes. Elle apparaît comme une tuméfaction bleutée, dure, souvent (mais pas toujours) douloureuse, sous la peau de la marge anale. Elle peut être accompagnée d’un œdème parfois important, allant jusqu’à masquer le thrombus. L’évolution spontanée se fait en quelques semaines vers son énucléation (accompagnée de saignements minimes) ou sa résorption, laissant comme séquelle un repli cutané : la marisque.
Le prolapsus hémorroïdaire interne est une complication avancée de la maladie hémorroïdaire, marquée par la descente des plexus hémorroïdaires internes en dehors du canal anal.
Le cas étudié illustre des hémorroïdes prolabées de grade IV selon la classification de Goligher, caractérisées par une masse rougeâtre, œdémateuse et irréductible. Les symptômes associés incluent des douleurs, des saignements rectaux, une sensation de masse et parfois un prurit anal.
Cette pathologie est souvent liée à une augmentation prolongée de la pression intra-abdominale, comme lors d’efforts de poussée excessifs, de constipation chronique ou de pathologies du plancher pelvien. Le diagnostic, clinique, repose sur une inspection et un examen proctologique détaillés. Il est toutefois essentiel d’exclure des diagnostics différentiels : prolapsus rectal complet (protrusion circonférentielle de la muqueuse rectale), tumeurs anorectales prolabées, condylomes acuminés proliférants.
La prise en charge des hémorroïdes prolabées varie selon la gravité et les caractéristiques cliniques du patient. Les mesures conservatrices, telles que la correction des troubles de la défécation (fibres alimentaires, laxatifs osmotiques) et les soins locaux (bains de siège, analgésiques topiques), peuvent être utiles aux stades précoces mais sont insuffisantes pour les prolapsus irréductibles. Dans les cas avancés (comme celui-ci), le traitement est principalement chirurgical.
Ce cas clinique souligne l’importance d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge individualisée pour prévenir les complications, telles que la strangulation ou la thrombose des hémorroïdes prolabées.
Le cas étudié illustre des hémorroïdes prolabées de grade IV selon la classification de Goligher, caractérisées par une masse rougeâtre, œdémateuse et irréductible. Les symptômes associés incluent des douleurs, des saignements rectaux, une sensation de masse et parfois un prurit anal.
Cette pathologie est souvent liée à une augmentation prolongée de la pression intra-abdominale, comme lors d’efforts de poussée excessifs, de constipation chronique ou de pathologies du plancher pelvien. Le diagnostic, clinique, repose sur une inspection et un examen proctologique détaillés. Il est toutefois essentiel d’exclure des diagnostics différentiels : prolapsus rectal complet (protrusion circonférentielle de la muqueuse rectale), tumeurs anorectales prolabées, condylomes acuminés proliférants.
La prise en charge des hémorroïdes prolabées varie selon la gravité et les caractéristiques cliniques du patient. Les mesures conservatrices, telles que la correction des troubles de la défécation (fibres alimentaires, laxatifs osmotiques) et les soins locaux (bains de siège, analgésiques topiques), peuvent être utiles aux stades précoces mais sont insuffisantes pour les prolapsus irréductibles. Dans les cas avancés (comme celui-ci), le traitement est principalement chirurgical.
Ce cas clinique souligne l’importance d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge individualisée pour prévenir les complications, telles que la strangulation ou la thrombose des hémorroïdes prolabées.
Pour en savoir plus :
Goligher JC. Surgery of the Anus, Rectum, and Colon. Londres, Royaume-Uni : Baillière Tindall 1980 ; 968 p.
Lohsiriwat V. Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol 2012;18(17), 2009-17.
Williams NS, O’Connell PR, McCaskie AW. Bailey & Love’s Short Practice of Surgery (27th edition). Noca Raton, États-Unis : CRC Press 2018 ;1610 p.
Alam A, Spindler L, De Parades V. Condylomes. Rev Prat Med Gen 2022;36(1067):253.
Par le Dr Fatima Oulhouss, médecine interne, CHP Inezgane, Maroc.