Vous êtes médecin aux urgences et vous recevez Mme K., âgée de 32 ans pour dyspnée.
Elle exerce comme assistante de direction, pas de tabac ni d’alcool, pas de voyages.
Elle rapporte une altération de l’état général depuis six mois avec sensation de chaleur, sueurs, diarrhée, palpitations, amaigrissement de 7 kg. Elle est très irritable, anxieuse, et dort peu. Une dyspnée est présente depuis plusieurs semaines voire plusieurs mois.
Cliniquement l’hémodynamique est stable. Température = 37,9 °C. Fréquence cardiaque = 117 bpm. Pression artérielle = 135/82 mmHg. Saturation en oxygène = 94 % en air ambiant. Extrémités chaudes, pas de marbrures. Vous constatez des œdèmes des membres inférieurs bilatéraux, une turgescence jugulaire. L’auscultation pulmonaire est claire. Absence de signes d’hypoperfusion périphérique, coloration normale des téguments. Abdomen souple indolore sans masse perçue.
L’électrocardiogramme (ECG) est le suivant.
Figure 1 (Jeanne de La Rochefoucauld, La Revue du Praticien)
Question 1 - Comment interprétez-vous cet ECG (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Chaque onde P est suivie d’un QRS et vice versa, le rythme est donc sinusal.
Chaque onde P est suivie d’un QRS et vice versa, le rythme est donc sinusal.
Chaque onde P est suivie d’un QRS et vice versa, le rythme est donc sinusal.
Présence d’un S1Q3.
Cf. figures 2 et 3 ci-dessous. Figure 2 (Jeanne de La Rochefoucauld, La Revue du Praticien)Figure 3 (Jeanne de La Rochefoucauld, La Revue du Praticien)
Présence d’un aspect S1Q3 est en faveur d’un cœur pulmonaire. Doit faire évoquer entre autres une embolie pulmonaire.
Question 2 - Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous en priorité ?
Selon le score de Genève, il existe une probabilité pré-test d’embolie pulmonaire intermédiaire. La patiente est hémodynamiquement stable. Vous pouvez donc effectuer un dosage de D-dimères pour tenter d’exclure l’embolie pulmonaire et d’éviter un angioscanner. Cf. recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) sur le diagnostic de l’embolie pulmonaire. Dans le contexte d’une suspicion d’embolie pulmonaire et/ou d’insuffisance cardiaque, il est obligatoire de réaliser une hémostase (utile si anticoagulation ultérieure ou thombolyse et utile pour rechercher une thrombophilie), une numération formule sanguine (NFS), et évaluer le retentissement cardiaque avec un dosage de troponine et un dosage de NT-proBNP. Ci-dessous, à titre informatif, le score de Genève (cf. recommandations ESC Cardiologie) Probabilité clinique. Score à 3 niveaux • Version originale : – faible : 0-3 points – intermédiaire : 4-10 points – forte : ≥ 11 points • Version simplifiée : – faible : 0-1 point – intermédiaire : 2-4 points – forte : ≥ 5 points
Score à 2 niveaux • Version originale : – EP peu probable : 0-5 points – EP probable : ≥ 6 points • Version simplifiée : – EP peu probable : 0-2 points – EP probable : ≥ 3 points
Vous recevez le dosage de D-dimères qui est à 1 060 ng/mL. La troponine est positive à 68 U/L (norme < 14) et le taux de NT-proBNP est à 1 526 ng/L. Hémoglobine = 8,4 g/dL. Volume globulaire moyen (VGM) = 72 fL. Le reste de la numération est normal. Créatinine = 27 µmol/L. Légère dégradation du bilan hépatique avec transaminases deux fois plus élevées que la normale. Protéine C réactive (CPR) = 6 mg/L.
Question 3 - Quel(s) examen(s) demandez-vous ?
Vous êtes face à un tableau clinique évocateur d’embolie pulmonaire et d’un dosage de D-dimères positif. La patiente étant stable, il n’y a pas d’indication à faire une échographie cardiaque en urgence + thrombolyse. En l’absence d’allergie au produit de contraste l’examen à effectuer est l’angioscanner des artères pulmonaires. Si la patiente avait été en état de choc, alors oui, il aurait été légitime d’aller directement à l’échographie cardiaque et éventuellement de thrombolyser si cette dernière confirmait l’embolie (mais dans ce cas on ne serait pas passé par l’étape D-dimères). La scintigraphie ventilation-perfusion est réservée aux patients stables chez qui on ne peut pas effectuer d’angioscanner. NB : le chiffre de créatinine à 27 µmol/L est très bas pour une femme adulte, et s’explique par la fonte musculaire occasionnée par des mois passés en situation d’hyperthyroïdie.
L’angioscanner pulmonaire de bonne qualité exclut une embolie pulmonaire jusqu’en sous-segmentaire mais le radiologue mentionne une dilatation du tronc de l’artère pulmonaire et une cardiomégalie avec dilatation de l’oreillette droite. Vous réinterrogez la patiente sur les symptômes qui ont précédé sa consultation aux urgences : pour mémoire, elle rapporte une altération de l’état général depuis six mois avec sensation de chaleur, sueurs, diarrhée, palpitations, amaigrissement de 7 kg. Elle est très irritable, anxieuse, et dort peu. La dyspnée est présente depuis plusieurs semaines voire plusieurs mois.
Question 4 - Par quelle(s) analyse(s) complétez-vous le bilan aux urgences ?
La présence ou non d’une grossesse et le statut VIH de la patiente sont des informations incontournables pour votre raisonnement diagnostique car les orientations seront très différentes. L’anamnèse est par ailleurs très évocatrice d’hyperthyroïdie, le dosage de la TSH est donc indispensable également. L’exploration de l’axe corticotrope et le statut EBV n’ont pas d’intérêt en première intention.
Les résultats sont les suivants : – TSH < 0,01 mUI/L ; – T4L > 100 pmol/L (norme = 12-22) ; – T3L > 37 pmol/L (norme = 3,1-6,8) ; – bêta-hCG négatifs ; – VIH négatif. Cliniquement, en réexaminant la patiente, vous constatez un goitre.
Question 5 - Quel est votre diagnostic (une ou plusieurs réponses exactes) ?
La présence d’un goitre, la TSH indosable et l’élévation très importantes des fractions T3L et T4L signent une hyperthyroïdie d’origine périphérique. L’hyperthyroïdie centrale est très rare et se serait manifestée par une TSH élevée. Le concept d’hyperthyroïdie réactionnelle n’existe pas. La temporalité n’est pas en faveur d’une hyperthyroïdie au produit de contraste iodé car l’injection vient d’avoir lieu (et il n’y aurait pas de goitre). Le plus probable vu l’âge et le goitre est une maladie de Basedow (nous y venons dans la suite du cas).
À l’interrogatoire, la patiente n’a pas reçu de produit de contraste iodé dans le passé et n’a jamais pris de médicament en général. Vous lui annoncez le diagnostic d’hyperthyroïdie. Vous prenez un avis au centre de référence de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) qui vous dit qu’il existe des cas d’HTAP liés à la thyrotoxicose et que le traitement de cette dernière permet souvent de faire régresser l’HTAP. Vous cherchez à faire un diagnostic étiologique de cette hyperthyroïdie.
La maladie de Basedow est une thyroïdite auto-immune liée à la production d’auto-anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK).
La thyroïdite de Hashimoto est une thyroïdite auto-immune d’évolution biphasique avec une phase « chaude » initiale avec goitre et hyperthyroïdie, dont l’évolution naturelle se fait vers l’hypothyroïdie à long terme, et qui est associée à des anticorps anti-TPO.
La myasthénie auto-immune n’a rien à voir, il s’agit d’une pathologie auto-immune de la jonction neuromusculaire qui peut s’associer ou non à des tumeurs de type thymome.
Le goitre multi-hétéro-nodulaire est une possibilité mais l’âge rend cette hypothèse peu probable.
Les examens complémentaires et notamment le dosage de TRAK positif confirment le diagnostic de maladie de Basedow. Une échographie cardiaque confirme une insuffisance cardiaque droite en lien avec une HTAP.
Question 7 - Quel traitement mettez-vous en place (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Priorité à la restauration de l’euthyroïdie, le reste suivra. D’où les antithyroïdiens de synthèse. Ne pas hésiter à hospitaliser en unité de soins continus (USC) en cas de défaillance cardiologique sévère ou de troubles du rythme. Les bêtabloquants sont à utiliser avec précaution étant donné l’insuffisance cardiaque mais permettent de « passer le cap ». Quant aux antihypertenseurs, pas d’indication (absence d’hypertension artérielle).
