Dossier progressif n°110

Le bilan paraclinique de première intention pour le couple infertile comporte :
Pour Mme B. :
– une échographie pelvienne avec compte du nombre de follicules présents en début de cycle au stade antral ;
– un dosage hormonal concomitant : FSH, LH, progestéronémie ;
– l’hormone anti-müllérienne (AMH) qui est sécrétée par les follicules pré-antraux en croissance est un marqueur prédictif de la réponse des ovaires à une stimulation par des traitements.
Pas recommandé au bilan classique mais fait en pratique à toutes les patientes, le dosage de l’AMH est prédictif de la réserve ovarienne quantitative et de la réponse à la stimulation ovarienne
Pour M. P. : 
spermogramme et spermocytogramme en première intention uniquement.

Pour exemple, voici un cliché de fibrome interstitiel, celui déforme la ligne endométriale et peut potentiellement gêner une implantation embryonnaire.

Les critères d’organicité d’un kyste ovarien ont été définis par le groupe de travail IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) en 2000.
Critères de malignité (M) :
· M1 Masse irrégulière solide ;
· M2 Présence d’une ascite ;
· M3 Au moins 4 structures papillaires ;
· M4 Masse irrégulière multiloculaire solide de diamètre maximum de 10 cm ;
· M5 Forte vascularisation en Doppler couleur.
Critères de bénignité (B) :
· B1 Kyste uniloculaire ;
· B2 Présence d’une composante solide < 7 mm ;
· B3 Cône d’ombre postérieur ;
· B4 Masse multiloculaire lisse < 10 cm de diamètre ;
· B5 Absence de flux Doppler couleur.

Normes du spermogramme (à connaître) selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 2010 :
Volume du sperme : OMS-2010 : > 1,5 ml (1,4-1,7) à OMS 2010 : < 1,5 ml = hypospermie ; > 6 ml : hyperspermie.
Numération des spermatozoïdes (par ml) : OMS 2010 : > 15 millions/ml (12-16).
Numération des spermatozoïdes (par éjaculat) : OMS 2010 : > 39 millions (33-46) à 0 : azoospermie ; < 15 millions/ml = oligospermie ; > 200 millions/ml : polyspermie
Mobilité des spematozoïdes à la première heure après l’éjaculation.
Classement : grade (a) : mobilité en trajet fléchant rapide (> 25 µm/s) ; grade (b) : mobilité lente et progressive (5-25 µm/s) ; grade (c) : mobilité sur place ; grade (d) = immobile.
OMS 2010 : mobilité progressive de type (a + b) des spermatozoïdes : > 32 % (31-34) à < 32 % = asthénospermie.
Vitalité des spermatozoïdes : OMS 2010 : > 58 % (55-63).
Morphologie normale des spermatozoïdes: OMS 2010 : > 4 % (3,0-4,0) à < 4 % = tératospermie.
Leucocytes < 1 million/ml à > 1 million/ml : leucospermie.

Les causes de l’infertilité sont réparties équitablement : 30 % féminin, 30 % masculin, 30 % mixte.
La cause tubaire est une indication de FIV car la fécondation ne peut se faire in vivo en cas d’altération (ou absence) de trompes.

Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO) est une complication iatrogène de la stimulation ovarienne supraphysiologique. Le syndrome est presque exclusivement associé à la simulation exogène aux gonadotrophines. Le HSO grave est dû à la libération de peptides vasoactifs par les cellules de la granulosa au sein des ovaires hyperstimulés.
C’est l’hCG qui est responsable de « l’emballement » des ovaires.
Le risque principal est l’hémoconcentration, avec pour conséquence le risque thromboembolique veineux.

Le traitement de l’HSO dépend de sa sévérité. Il est essentiellement symptomatique et préventif d’éventuelles complications et notamment thromboemboliques. La surveillance fait partie intégrante de la prise en charge.
Dans les formes légères :
– prise en charge ambulatoire ;
– surveillance bihebdomadaire clinique (état général, poids, douleurs, périmètre abdominale) et échographique (épanchement, taille des ovaires).
Dans les formes modérées :
– idem + surveillance biologique en cas de perturbations biologiques débutantes ;
– surveillance clinique quotidienne.
Hospitalisation initiale, pendant quelques jours : repos, antalgiques, antiémétiques si nécessaire, port de bas de contention, anticoagulation à doses préventives (HBPM 40 mg/j en sous-cutané) pendant six semaines, alimentation hyperprotéinée et restriction hydrique limitée de 1 à 1,5 l/j afin de ne pas aggraver l’hémoconcentration. Une réhydratation par voie veineuse par du sérum physiologique (500 cc/j) permet de maintenir la tension artérielle et la diurèse en corrigeant l’hypovolémie et l’hypoperfusion rénale.

Devant des saignements au premier trimestre de grossesse, on évoque :
– une fausse couche spontanée précoce ;
– une grossesse intra-utérine évolutive ;
– un hématome décidual ;
– une grossesse extra-utérine tubaire ;
– une môle hydatiforme.
Dans notre cas, la patiente a eu une FIV, avec un risque de môle quasi nul (la môle étant une triploïdie, les embryons triploïdes ne sont pas transférés à la patiente) ; la GEU tubaire est également improbable, la patiente ayant eu une exclusion tubaire avant la FIV, on imagine mal comment l’embryon transféré aurait pu aller se loger dans une trompe...
Les autres hypothèses sont probables et doivent être évoquées.

En cas d’hématome péri-ovulaire, il n’existe aucune preuve que le pronostic de ces grossesses soit amélioré par l’alitement ou le repos strict.
La TVP doit continuer à être traitée et l’hématome péri-ovulaire n’est pas une indication à arrêter les HBPM.