Vous êtes de garde au service d’accueil des urgences et recevez Mme J., 27 ans, qui consulte pour céphalées, nausées et vomissements évoluant depuis quelques semaines associés à un prurit avec fièvre à 38,3 °C. Elle vous dit également avoir remarqué que ses yeux sont devenus jaunes. Elle n’a pas de douleur abdominale et l’abdomen est souple. L’examen cardiopulmonaire est sans particularité. Elle n’a pas d’antécédent particulier et ne prend aucun médicament hormis du paracétamol ces derniers jours. Elle travaille comme juriste en entreprise, est en couple depuis très récemment et n’a pas d’enfant. Elle vous montre un bilan biologique qu’elle a réalisé il y a six mois, qui est normal.
Question 1 - Devant ce tableau clinique, vous demandez un bilan biologique qui comportera :
Ici, vous avez un tableau de syndrome pseudo-grippal associé à un ictère.
Il faut donc réaliser :
– une numération formule sanguine (NFS) afin de rechercher une hyperleucocytose, une anémie (ictère hémolytique) ;
– un bilan hépatique pour voir si l’ictère est à bilirubine libre ou conjuguée et s’il est accompagné d’autres perturbations du bilan hépatique ;
– un ionogramme sanguin pour rechercher une insuffisance rénale fonctionnelle et des troubles ioniques devant les vomissements.
Il n’y a pas de douleur épigastrique pouvant faire évoquer une pancréatite, donc la lipase est inutile.
Les anomalies de la thyroïde ne sont pas responsables d’ictère.
Vous recevez les résultats de votre bilan biologique :
– hémoglobine = 13,3 g/dL ; plaquettes = 430 G/L ; leucocytes = 13 G/L dont 10 G/L de polynucléaires neutrophiles (PNN) ; taux de prothrombine (TP) = 49 % ; temps de céphaline activée (TCA) = 1,2 N ; fibrillation ventriculaire (FV) = 48 %.
– natrémie (Na) = 139 mmol/L ; kaliémie (K+) = 3,3 mmol/L ; créatininémie = 120 µmol/L ; protéine C réactive (CRP) = 120 mg/L. 
– aspartate aminotransférase (ASAT) = 2310 UI/L ; alanine aminotransférase (ALAT) = 2 400 UI/L ; gamma GT = 250 UI/L ; phosphatases alcalines (PAL) = 410 UI/L ; bilirubine totale = 150 µmol/L dont 130 µmol/L de bilirubine conjuguée.
Question 2 - Vous évoquez le(s) diagnostic(s) suivant(s) :
Une hépatite alcoolique aiguë survient sur un foie de cirrhose éthylique chez un patient majorant sa consommation d’alcool. Ce n’est pas le tableau ici.
C’est le dosage de la lipase qui permet de faire le diagnostic de pancréatite aiguë. La lipase n’a pas été dosée car il n’y a pas de douleur évoquant ce diagnostic.
Une insuffisance cardiaque grave peut donner une élévation des transaminases dans un contexte de choc, c’est une hépatite hypoxique. Ici il n’y a aucun signe clinique orientant vers ce diagnostic et la patiente est une femme jeune sans cardiopathie connue.
Tableau typique : ictère associé à un syndrome pseudo-grippal.
Peu probable chez cette patiente de 27 ans sans maladie hépatique connue et le tableau est trop brutal.
Vous suspectez une hépatite aiguë chez cette jeune patiente.
Question 3 - Afin de préciser la cause de cette hépatique aiguë, vous complétez le bilan avec :
Devant une hépatite aiguë, il faut chercher :
– une cause virale : virus de l’immunodéficience humaine (VIH), VHA, VHB, VHC, VHE et, si la sérologie VHB est positive, rajouter la sérologie VHD ;
– une cause médicamenteuse : paracétamol, Augmentin, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), compléments alimentaires… ;
– une cause alimentaire : les champignons (amanites phalloïdes) ;
– une cause vasculaire : échographie hépatique pour éliminer une thrombose porte et une thrombose des veines sus-hépatiques (syndrome de Budd-Chiari) ;
– une cause auto-immune : hépatite auto-immune (HAI). Il faut faire le dosage des anticorps antinucléaires, celui des immunoglobulines et celui des anticorps anti-tissus qui sont spécifiques des HAI (anticorps anti-muscle lisse, anti-LKM1) ;
– la maladie de Wilson, l’hémochromatose ;
– des causes liées à la grossesse : HELLP syndrome, stéatose aiguë gravidique ;
– une cause cardiaque : foie de choc dans les états de choc avancé (ce n’est pas le cas ici).
L’échographie hépatique montre un foie de morphologie normale avec un tronc porte perméable et des veines sus-hépatiques perméables également.
Le bilan d’hépatite aiguë montre :
– antigènes (Ag) du virus de l’hépatite B (Ag HBs) positifs, anticorps (Ac) anti-HBs négatifs, Ac anti-HBc négatifs ;
– immunoglobulines (IgG) anti-VHA positifs ;
– Ac anti-VHC négatifs ;
– anticorps antinucléaires et anticorps anti-tissus négatifs ;
– IgG anti-VHE négatifs ;
– BhCG négatifs.
Question 4 - Concernant les résultats :
La présence de l’Ag HBs témoigne d’une hépatite B aiguë.
Le profil sérologie en cas de vaccination est le suivant : Ac anti-HBs positifs, Ac anti-HbC négatifs et Ag HBs négatifs.
Faux, les IgG témoignent d’une infection ancienne. Ce sont la présence d’IgM anti-VHA qui font le diagnostic d’hépatite A aiguë.
Nous n’avons pas le bilan du cuivre.
Diagnostic rare lié à une surcharge en cuivre, à ne pas évoquer en première intention.
Ce sont les IgM qui permettent d’éliminer une hépatite E aiguë.
Mme J. a une hépatite aiguë, liée à une infection virale B.
Question 5 - Afin de déterminer la gravité de cette hépatite virale B :
Signe d’encéphalopathie hépatique.
Une hépatite aiguë grave est définie par un taux de prothrombine (TP) 50 %.
On recherche des signes de choc associés.
On recherche des signes de choc associés.
Il est nécessaire d’évaluer l’état de conscience pour déterminer la gravité du tableau.
Une hépatite aiguë est qualifiée de grave lorsque le TP est < 50 % et fulminante lorsqu’elle est associée à une encéphalopathie hépatique (somnolence, agitation, troubles de la conscience, astérixis, flapping tremor).
Elle peut également entraîner une dysfonction d’autres organes notamment une dysfonction rénale, cardiaque ou pulmonaire. Il faut donc toujours vérifier l’absence de signe de choc, les constantes, le lactate, la glycémie, la créatininémie.
Cliniquement, il n’y a pas de marbrure ni de froideur des extrémités. Il n’y a pas de flapping, pas de somnolence et le score de Glasgow est à 15.
Ses constantes : fréquence cardiaque = 100 bpm ; tension artérielle = 98/65 mmHg ; saturation en oxygène = 99 % en air ambiant.
Question 6 - Vous mettez en place les mesures thérapeutiques suivantes :
SURTOUT PAS ! Le métoclopramide est un neuroleptique caché et dans le contexte d’insuffisance hépatique aiguë, il peut aggraver, voire déclencher des troubles de la conscience et faire basculer le pronostic.
SURTOUT PAS ! Insuffisance hépatique aiguë = éradication de tous les traitements hépatotoxiques, comme le paracétamol, qui peut aggraver les choses.
Oui, hypotension avec tachycardie motivant un remplissage.
Mme J. a une hépatite aiguë grave associée à une tachycardie et une hypotension, elle doit être surveillée en unité de soins continus ou en réanimation.
Mme J. est jeune, elle a une hépatite aiguë grave sans trouble de la conscience associée initialement, mais cela peut évoluer rapidement. Elle a besoin d’être surveillée dans une unité de soins continus d’un centre de transplantation car, si elle développe des troubles de la conscience, elle devra être greffée en super-urgence.
Hépatite aiguë grave fulminante = transplantation hépatique.
Mme J. est hospitalisée quelques jours en réanimation devant ce tableau d’hépatite aiguë grave puis en salle d’hépatologie conventionnelle. Elle évolue favorablement et est sortante de l’hôpital.
Elle est inquiète de savoir comment va se passer la suite des événements.
Question 7 - Vous lui expliquez que :
Seulement 1 % des hépatites B aiguës évoluent vers la chronicité.
Il n’y a pas de vaccin contre l’hépatite C.
Dépistage des partenaires sexuels et des enfants, s’il y en a.
L’échographie de dépistage est indiquée en cas de cirrhose du foie, ce qui n’est pas le cas ici.
Mme J. va très probablement guérir de son hépatite B (1 % de passage à la chronicité) et ne développera donc pas de cirrhose.
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