Un patient de 56 ans est adressé aux urgences pour une température à 39 °C, persistante depuis 2 semaines.

Les pathologies évolutives de ce patient retraité depuis 3 ans sont un syndrome métabolique (HTA, obésité androïde, diabète non insulinodépendant), une hypertrophie bénigne de la prostate. Il a comme antécédents une appendicectomie à l’age de 19 ans, un tabagisme sevré depuis 15 ans à 30 paquets-années. Il n’a jamais quitté le territoire européen et ne rapporte pas d’exposition sexuelle à risque dans l’année précédant la consultation. Il n’a pas d’animaux à domicile.

L’examen clinique est le suivant :

Signes généraux : poids à 53 kg (58 kg il y a 3 mois), taille à 1,76m, perte d’appétit; température à 38,6 °C.

Signes fonctionnels : asthénie, constipation.

Signes physiques :

- souffle diastolique maximal le long du bord gauche du sternum, non connu antérieurement d’après le patient. Pas de signes d’insuffisance cardiaque en dehors de quelques œdèmes des membres inférieurs bilatéraux ;

- quelques adénopathies axillaires et inguinales centimétriques peu sensibles ;

- splénomégalie à 1 travers de doigt ;

- bandelette urinaire : leucocytes : absence ; nitrites : absence.

- Pas de signes fonctionnels urinaires irritatifs, percussion des fosses lombaires et toucher rectal indolores ;

- l’auscultation pulmonaire est libre et symétrique.

Traitement de fond : glibenclamide, allopurinol, Xatral, atorvastatine.
Question 1 : Qu'en pensez vous ?
Tout souffle fébrile est une endocardite aiguë jusqu’à preuve du contraire.
L’hémopahie lymphoïde pourrait expliquer le tableau de polyadénopathies fébriles et d’altération de l’état général mais pas le souffle cardiaque (éventuellement souffle fonctionnel en cas d’anémie associée mais qui est un souffle systolique).
Absence de paludisme en France métropolitaine.
Les stades syphilitiques sont définis selon 2 classifications : une classification clinique (primaire, secondaire, tertiaire) et une autre évolutive, guidant la prise en charge thérapeutique (précoce si < 1 an, tardive si > 1 an).
La syphilis tertiaire (qui est toujours tardive) est responsable d’atteintes cutanées (gommes), de la neurosyphilis tardive (tabès, paralysie généralisée) ainsi que d’atteintes cardiovasculaires (sténose des ostiums coronariens et anévrisme aortique). À tous les stades il est possible de retrouver des adénopathies (satellite du chancre d’inoculation, unique, indolore et peu inflammatoire au stade primaire, diffuses et multiples aux autres stades).
L’anévrisme aortiqe peut se manifester par un souffle d’insuffisance aortique.
Survient chez le sujet jeune (nourrisson et enfant).
Critères diagnostiques (ABCDEF):
Adénopathies cervicales
Bouche : atteinte oropharyngée (chéliite, énanthème, langue framboisée)
Conjonctivite
Desquamation en doigts de gant
Éruption cutanée
Fièvre > 5 jours
Complication : anévrismes coronariens
Traitement : acide acétylsalicylique et IgIV
À l’examen des mains et des pieds, vous remarquez les lésions ci-dessous, ne s’effaçant pas à l’appui.
Quesstion 2 : Quelle(s) en est(sont) votre(vos) interprétation(s) ?
Le faux panaris est une lésion nodulaire érythémateuse de l’extrémité des doigts. On parle de  Faux panaris car il n’est pas centré sur la tablette unguéale.
Erythème palmoplantaire de Janeway : lésions érythémateuses indolores des paumes et/ou des plantes, signes d’emboles septiques.
Principales causes d’hippocratisme digital : syndromes paranéoplasiques, cirrhose (insuffisance hépatocellulaire), insuffisance respiratoire chronique, fibrose pulmonaire idopathique, dysthyroïdie (acropathie basedowienne), maladies Inflammatoires chroniques de l’intestin, cardiopathies cyanogène, endocardite.
Lésion erythémateuse ne s’effaçant pas à la vitropression.
La tâche de Roth traduit une atteinte vascularitique des petits vaisseaux rétiniens : elle est observée au fond d’œil.
Les signes extracardiaques d’une endocardite : SEPHHORA
Splénomégalie
Erythème palmo-plantaire de Janaway
Purpura
Hémorragie sous-unguéales/sous-conjonctivales
Hippocratisme digital
Osler (faux panaris)
Rétinite (tache de Roth)
Arthrite
Penser à évoquer une endocardite devant :
- souffle fébrile ;
- fièvre persistante ;
- polyarthrite ;
- AVC fébrile ;
- spondylodiscite ;
- fièvre et phénomènes emboliques ou immunologiques ;
- bactériémie à cocci gram positif  (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) ou à Candida spp.
Vous suspectez une endocardite infectieuse aiguë.
Question 3 : Quel(s) est(sont) la(les) bactérie(s) à évoquer en premier lieu chez votre patient ?
Rarement responsables d’endocardites infectieuses aiguës (ne pas rechercher d’endocardite devant toute bactériémie à entérobactérie).
Les intracellulaires sont à évoquer devant une endocardite à hémoculture négative.
Les staphylocoques, streptocoques et entérocoques sont responsables d’environ 85 % des endocardites infectieuses, sur valves natives et prothétiques. Ce sont tous des cocci à Gram positif, dont la succeptibilité aux antibiotiques est différente.
Attention à ne pas confondre les entérocoques (Enterococcus faecium et faecalis) qui sont des cocci à Gram positif commensaux du colon, avec les entérobactéries (Escherichia spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Morganella spp.,..) qui sont toutes des bacilles à Gram négatif.
Les entérobactéries plutôt commensales du tube digestif sont différentes des bacilles à Gram négatif non fermentant (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia...), plutôt environnementaux.
Question 4 : Quel(s) examen(s) est(sont) indiqué(s) afin de confirmer votre diagnostic (diagnostic positif) ?
Il est utile dans le bilan d’extension des endocardites du cœur droit (mais ne permet pas le diagnostic positif).
L’échographie transthoracique (ETT) doit être complétée par une échographie transœsophagienne (ETO) sauf dans 2 situations :
ETT de bonne qualité évoquant de manière univoque le diagnostic d’endocardite isolée du cœur droit
ETT négative et faible probabilité diagnostique
En cas de forte suspiscion diagnostique et d’ETO initiale négative, l’ETT+/- l’ETO doit être répétée à 5-7 jours de la première
Utile pour le diagnostic des myocardites.
3 paires, aéro-anaérobies, à conserver de manière prolongée et en prévenant les biologistes de la suspiscion d’endocardite aiguë.
Peut être utile dans des situations diagnostiques difficiles, comme les endocardites sur sondes de pacemaker où l’échographie peut être prise à défaut.
Le diagnostic positif d’une endocardite infectieuse aiguë repose sur le trépied examen clinique, hémocultures  et échographie cardiaque.
Il est recommandé de réaliser au moins trois paires d’hémocultures à 30 minutes d’intervalle (hors sepsis sévère et choc septique). En cas de positivité, elles doivent être répétées à 48-72 heures du début du traitement pour s’assurer de leur négativation.
En cas d’hémocultures négatives à 72 heures, les sérologies et PCR peuvent être utiles, à la recherche des bactéries atypiques : Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp., Mycoplasma spp., Legionella spp., Tropheryma whipplei.
Un ECG est réalisé 
Question 5 : Quelle(s) en est(sont) votre(vos) interprétation(s) ?
Élargissement du PR > 200 ms. Toutes les ondes P sont conduites et PR élargit donc BAV 1.
Complexe QRS
Rythme régulier et sinusal.
Absence d’anomalies du segment ST ou des ondes T.
Toujours lire de manière systématique un ECG :
- fréquence ;
- rythme : régulier ? sinusal (chaque complexe QRS est-il précédé d’une onde P) ? ;
- onde P ;
- espace PR : si > 200 ms : BAV ;
- QTcorrigé : < 450 ms chez l’homme, < 470 ms chez la femme ;
- segment ST et onde T : si anormal = trouble de la repolarisation.
- complexe QRS :
     - si 80 ms< QRS < 120 ms : bloc de branche incomplet (ou hémibloc) ;
     - si QRS > 120 ms : bloc de branche complet ;
     - SV1 + RV5 ≥ 35mm : hypertrophie ventriculaire droite (si T positives en V5V6 : diastolique ; si T négatives en V5V6 : systolique) ;
Question 6 : Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothèse(s) diagnostique(s) devant le(s) signe(s) retrouvé(s) à l’ECG ?
La définition de l’infarctus du myocarde est clinico-biologique : crise angineuse ET élévation de la troponinémie. 
Responsable d’insuffisance valvulaire.
BASTON :
Bloc de branche droit ;
Axe droit ;
Aspect S Q103 (c’est-à-dire onde S en DI et onde Qe DIII) ;
Tachycardie sinusale ;
Ondes T négatives en territoire précordial droit ;
Normal.
Les anévrismes mycotiques sont des anévrismes liés à la greffe intravasculaire artérielle d’emboles septiques, dont la complication lorsqu’ils sont intracérébraux est l’hémorragie cérébrale. Ils doivent être dépistés par une IRM cérébrale systématique en cas d’endocardite du cœur gauche ou de foramen ovale perméable.
Tout trouble de conduction en contexte d’endocardite doit faire suspecter un abcès septal, dont la prise en charge chirurgicale est urgente.
Votre échographie retrouve une végétation de la valve aortique de 9 mm, associée à une insuffisance aortique modérée. La FEVG est à 50 %. Il n’y a pas d’abcès septal. Les hémocultures initiales ne permettent pas de mettre de bactérie à l’examen direct.
Question 7 : Q'en pensez vous ?
Cette association amoxicilline + oxacilline + gentamicine permet de :
- couvrir le spectre des trois bactéries les plus fréquemment retrouvées : staphylocoques , entérocoques et streptocoques ;
- être bactericide.
Il s’agit du traitement probabiliste sans documentation microbiologique, à débuter après les 3 paires d’hémocultures à 30 min d’intervalle.
- Si allergie aux pénicillines : vancomycine + gentamicine.
- Si valve prothétique datant de moins d’un an : vancomycine + gentamicine+ rifampicine.
Le traitement conduit est rapidement adapté à l’examen direct puis à l’identification bactérienne et à l’antibiogramme.
Les principes d’antibiothérapie sont : forte dose, durée prolongée, bonne diffusion tissulaire, secondairement adaptée à l’antibiogramme, par voie intraveineuse (bien que réalisé par de nombreux centres, aucun relais oral n’est recommandé par l’European Society of Cardiology).
Au décours de la première injection d’oxacilline, amoxicilline et gentamicine, le patient vous appelle pour apparition d’un érythème généralisé.
A l’examen, vous retrouvez un érythème diffus. Le signe de Nikolsky est négatif. L’auscultation retrouve des sibilants diffus. Vous retrouvez un œdème muqueux de la langue modéré. Les extrémités des doigts et les lèvres sont bleutées. La tension est à 85/45 mmHg, le pouls à 110batt/min, température à 37,8 °C, SpO2 à 88 % en air ambiant.
Question 8 : Vous choisissez ce traitement en urgence :
Choc anaphylactique grade III : œdème muqueux, cyanose, bronchospasme, état de choc.
La prise en charge du choc anaphylactique  
1. arrêt du produit suspecté ;
2. appel du réanimateur ;
3. oxygénothérapie, mise en place d’une à deux voies veineuses périphériques ;
4. remplissage vasculaire ;
5. adrénaline ;
grade I : signes cutanéomuqueux généralisés : pas d’adrénaline ;
grade II : atteinte multiviscérale modérée (au moins 2 fonctions atteintes) : bolus de 10 à 20 μg ;
grade III : atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant un traitement spécifique : bolus de 100 à 200 μg ;
grade IV : arrêt circulatoire et/ou respiratoires : massage cardiaque externe + bolus de 1 mg d’adrénaline/2 minutes (5 mg à partir de la troisième injection).
6. salbutamol si bronchospasme ;
7. réaliser un bilan étiologique :
immédiatement : histamine, tryptase, IgE spécifiques ;
à distance : tests cutanés.
Vous diagnostiquez un choc anaphylactique. Votre patient est transféré en unité de soins continus, et répond rapidement à votre prise en charge. 
Question 9 : Quelle antibiothérapie probabiliste proposez-vous en relais de la première antibiothérapie ?
Uniquement indiquée dans le traitement :
- probabiliste des endocardites sur valves prothétiques < 12 mois
- probabiliste des endocardites liées aux soins et nosocomiales
- documenté à Staphylococcus spp. sur valve prothétique.
cf. commentaire de la question 7
Le lendemain, votre patient stabilisé revient dans votre service.
Question 10 : Quel(s) examen(s) supplémentaire(s) est(sont) recommandé(s) dans le cadre du bilan d’extension de l’endocardite de votre patient ?
Pas de place à l’heure actuelle des connaissances, en première intention.
Utile en cas de suspiscion d’embolie pulmonaire et de contre-indication à l’angioscanner thoracique.
Elle n’est recommandée qu’en cas de symptomatologie évocatrice (douleur rachidienne inflammatoire, syndrome de la queue de cheval ou de compression médullaire).
Permet de rechercher les emboles septiques
Permet de rechercher les complications neurologiques, y compris chez les patients asymptomatiques. Sont retrouvées essentiellement des lésions ischémiques mais aussi des anévrismes mycotiques et des microbleeds. Elle est anormale chez plus de la moitié des patients asymptomatiques, et permet d’incrémenter de 25 % les diagnostics d’endocardite infectieuse (critère mineur de la classification Duke modifiée).
Le jour de sa réadmission en service de médecine vous remarquez les lésions ci-dessous
Question 11 : Quelle(s) est(sont) vos hypothèse(s) diagnostique(s), pouvant expliquer ces lésions dans le contexte ?
La dermohypodermite bactérienne aiguë se manifeste classiquement par une grosse jambe rouge aiguë douloureuse : érythème cutané diffus homogène.
À suspecter devant un livedo, dans le contexte d’endocardite.
Le faux panaris d’Osler est caractérisé par une nodosité douloureuse fugace de la pulpe des doigts ou des orteils non centrée par la tablette unguéale contrairement au "vrai" panaris.
Premier diagnostic à évoquer, devant des marbrures (hypoperfusion périphérique). 
Erythème palmoplantaire, maculeux ou papuleux, parfois purpurique.
Le premier diagnostic devant l’existence d’un livedo (= marbrures) est une hypovolémie vraie ou relative (choc cardiogénique, sepsis sévère). Les étiologies secondaires principales à évoquer devant un livedo sont un SAPL, une cryoglobulinémie, une vascularite, une pathologie myéloproliférative (hyperviscosité sanguine), thrombotique (thrombophilie), ou embolique (maladie des emboles de cholestérol, endocardite infectieuse). A noter qu’il peut être physiologique (classiquement à mailles fines et fermées, non nécrotique).
Des désordres immunologiques biologiques peuvent être retrouvés lors d’endocardite tels que la présence d’une cryoglobulinémie où l’élévation du facteur rhumatoïde. Ils sont plus volontiers retrouvés au cours des endocardites subaiguës.
Les quatre principales atteintes des cryoglobulinémies sont :
- cutané e: urticaire, livedo, ulcère, purpura, nécrose distale ;
- rénale : GNMP type I, syndrome néphritique ;
- neurologique périphérique : neuropathie périphérique ;
- articulaire : arthralgies, arthrite.
50 % des cryoglobulinémies sont associées à l’hépatite C, et 50 % des hépatites C chroniques actives sont associées à une cryoglobulinémie.
Les hémocultures retrouvent un Enterococcus faecalis de phénotype sauvage. Le bilan d’extension est sans particularité. La vancomycine et lagentamicine sont maintenues, le patient évolue favorablement sur le plan clinicobiologique.
Question 12 : Quelle(s) est(sont) la(les) porte(s) d’entrée possible(s) de cette bactérie?
Pour rappel, la BU (initialement négative) a une mauvaise valeur prédictive négative chez les hommes : réaliser un ECBU en cas de suspicion clinique, et plus largement devant toute fièvre inexpliquée chez l’homme.
Les entérocoques sont des cocci Gram positif, commensaux du tube digestif distal (côlon). Ils peuvent être responsables d’infections urinaires, comme les entérobactéries (colonisation ascendante).
Question 13 : Quelle(s) maladie(s) sous-jacente(s) doit(doivent) être suspectée(s) chez ce patient ?
Maladie souvent diagnostiquée à la deuxième ou troisième décennie, regroupant un groupe hétérogène de maladies dont le point commun est l’hypogammaglobulinémie. Elle se manifeste essentiellement par des infections répétées ORL et pulmonaires  mais aussi des manifestations auto-immunes (anémie hémolytique auto-immune et purpura thrombopénique immunologique) ou oncologiques (tumeurs gastro-intestinales et lymphoïdes).
Responsable essentiellement d’infections opportunistes virales, fongiques, mycobactériennes. Succeptibilité accrue à Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Salmonella spp., Campylobacter spp.
Les entérocoques sont commensaux de la flore digestive colique. Chez ce patient de plus de 50 ans présentant une altération de l’état général, des troubles du transit (constipation) et une endocardite à Enterococcus faecalis, il s’agit de la première hypothèse diagnostique. Les adénocarcinomes sont les cancers colorectaux majoritaires.
Déficit immunitaire  associant un déficit immunitaire humoral et cellulaire. Responsable d’infections sévères au cours des premières années de vie (voires létales), retard de croissance.
Pas de lien entre cancer de la prostate et bactériémies à entérocoques
Vous suspectez un cancer colorectal (adénocarcinome par argument de fréquence).
Question 14 : Quel(s) examen(s) est(sont) recommandé(s) chez ce patient pour le dépistage et le diagnostic positif d’un éventuel cancer colorectal?
Ne permet pas de visualiser le côlon, comme son nom l’indique.
Non recommandé en première intention dans le dépistage du cancer colorectal.
Utile dans le cadre du bilan d’extension, mais manque de sensibilité.
Les coloscanners à l’eau ou à l’air peuvent être utiles en cas de difficulté de réalisation d’une coloscopie (contre indication ou anesthésie générale difficile), mais ne peuvent être recommandés dans ce contexte en première intention.
Gold standard : permet un diagnostic lésionnel local ainsi que la réalisation de biopsies pour examen anatomopathologique
Utile pour le dépistage systématique en population générale (non concernés par le dépistage ciblé), recommandé tous les 2 ans de 50 à 74 ans.
Votre patient évolue favorablement. Il va réaliser sa coloscopie totale à distance de l’épisode. 
Question 15 : Quelle(s) est(sont) votre(vos) attitude(s) préventive(s) concernant le risque d’endocardite infectieuse aiguë ?
Contre-indiquée chez ce patient allergique aux pénicillines.
Aurait été l’antibioprophylaxie de choix chez ce patient allergique aux pénicillines.
Il s’agit d’une antibiothérapie curative et non prophylactique.
Aucune antibioprophylaxie n’est recommandée en cas de coloscopie, quel que soit le niveau de risque du patient.
La prophylaxie est indiquée uniquement en cas de manipulation de la région apico-dentaire ou des gencives.
Elle est indiquée chez trois catégories de patients, à risque élevé :
1. cardiopathie cyanogène congénitale avec shunt persistant et dérivations chirurgicales (pulmonaire-systémique) ;
2. antécédent personnel d’endocardite infectieuse ;
3. porteurs de valve prothétique.
Elle repose sur l’amoxicilline 2 g 30 minutes à une heure avant le geste, ou la clindamycine 600 mg en cas d’allergie vraie aux pénicillines.
N.B. : La question de la chirurgie n’a pas été évoquée dans le dossier, mais voici les 3 indications opératoires au cours d’une endocardite infectieuse aiguë :
insuffisance cardiaque : insuffisance valvulaire aortique ou mitrale sévère, choc cardiogénique ;
infection non contrôlée : abcès, faux anévrisme, fistule, accroissement de la végétation, infection fongique ou à organisme multirésistant, infection sur valve prothétique à Staphylococcus ou bactérie Gram négatif non-HACEK ;
prévention des embolies : végétation de plus de 10 mm si évènement embolique ou plus de 30mm, ou plus de 15mm sur valve prothétique

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