Mme S. Derkins, 86 ans vous est adressée pour prurit depuis quelques semaines. Elle vit en Ehpad. Son dossier médical étant introuvable vous ne disposez pas de ses antécédents médicaux mais vous comprenez rapidement à l’interrogatoire qu’elle présente une démence.

L’examen clinique ne retrouve que des lésions de grattage non spécifiques.
Question 1 : Quels diagnostics étiologiques pouvez-vous évoquer ?
Vous décidez d’effectuer un bilan biologique.
Voici les premiers résultats :
éosinophiles : 500/mm3,
lymphocytes circulants : 1 000/mm3,
hémoglobinémie :  110 g/dL,
TSH ultrasensible : 1,2 µU/mL,
taux de prothrombine : 98 %,
gamma-GT : 1N,
PAL : 1N,
urémie : 5 mmol/L (N : 2,5 – 7,5mmol/L),
CRP :12mg/mL,
VS : 40 mm à la première heure,
albuminémie : 32 g/L,
triglycéridémie : 2,1 g/L.
Question 2 : Au vu de ces informations, quelles étiologies du prurit  pouvez-vous éliminer ?
Bilan biologique
éosinophiles : 500/mm3,
lymphocytes circulants : 1 000/mm3,
hémoglobinémie :  110 g/dL,
TSH ultrasensible : 1,2 µU/mL,
taux de prothrombine : 98 %,
gamma-GT : 1N,
PAL : 1N,
urémie : 5 mmol/L (N : 2,5 – 7,5mmol/L),
CRP :12mg/mL,
VS : 40 mm à la première heure,
albuminémie : 32 g/L,
triglycéridémie : 2,1 g/L
Question 3 : Parmi les résultats biologiques, lesquels sont en faveur d’une pemphigoïde bulleuse ?
Après un interrogatoire long et compliqué, vous retenez les éléments suivants :
prurit féroce,
atteinte du visage,
prurit vaginal.
Question 4 : Que vous apprennent-ils ?
L’examen clinique général est sans particularité. En examinant plus avant la peau, vous notez que les lésions sont prédominantes sur les mains et les fesses. Le visage est totalement épargné. En interrogeant l’accompagnant de Mme S. Derkins, vous apprenez que 4 autres pensionnaires de l’Ehpad se grattent également. Il vous apprend également que le prurit dont souffre Mme Derkins semble plus important le soir et la nuit.
Question 5 : Quelles mesures thérapeutiques allez-vous mettre en place ?
Les émollients ne sont pas un traitement de la gale. On peut éventuellement les discuter en cas de gale eczématisée ce qui n'est pas le cas ici.
Question 6 : En dehors du patient, quelles autres personnes devez-vous obligatoirement traiter ?
Autour du cas index de gale on distingue généralement 3 cercles de personnes. Le 1er cercle est constitué par les personnes ayant des contacts cutanés directs avec le cas index. Il faut obligatoirement traiter toutes les personnes du 1er cercle même si elles ne se grattent pas, ici la famille qui rend visite au patient. Les autres cercles sont laissés à l'appréciation du médecin en charge de l'épidémie en cas de gale commune et on traite généralement seulement ceux qui se grattent
On ne soigne pas tous les personnels soignants de l’Ehpad car ils ne font pas partie du 1er cercle.
Trois semaines plus tard, vous êtes appelé par l’Ehpad car, après une phase d’amélioration initiale, Mme Derkins se gratte de nouveau.
Question 7 : Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous évoquer ?
Vous revoyez Mme S. Derkins en consultation. A l’examen clinique vous notez des papules et des nodules érythémateux/inflammatoires des aires axillaires et génitale. Vous ne retrouvez aucune autre lésion cutanée.
Question 8 : Au vu de ces éléments supplémentaires et des précédents, quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous éliminer ?
Vous évoquez finalement le diagnostic de chancres scabieux. Le diagnostic a été confirmé par un dermatologue.
Question 9 : Quelles mesures thérapeutiques mettez-vous en place ?
Votre traitement améliore les symptômes de Mme Derkins. Mais 2 semaines après, Mme Derkins se gratte de nouveau.
A l’examen clinique vous retrouvez des lésions de grattage non spécifiques. Les lésions de chancre scabieux ont disparu. La NFS et plaquettes, la VS, la CRP, le bilan de coagulation, la TSH, la fonction rénale, la ferritinémie, les sérologies virales (VIH, VHB, VHC), l’électrophorèse des protéines plasmatiques, la radiographie pulmonaire, l’échographie abdominale sont tous normaux ou négatifs.
Question 10 : Que devez-vous évoquer dans ce contexte ?
Après nouvel interrogatoire des soignants et de la famille de la patiente, personne d’autre ne se gratte. Seule la patiente se gratte et manifestement surtout la nuit. Après un examen cutané détaillé au moyen d’un dermoscope, votre collègue dermatologue ne retient aucun argument clinique en faveur d’une récidive de gale.
Question 11 : Que devez-vous évoquer dans ce contexte ?
On évoque une récontamination pat la  gâle malgré que le dermato exclu tout argument pour car on est au delà de 15 jours donc le prurit ne doit plus être présent. Il y a donc soit une recontamination, soit un échec soit une autre cause à rechercher.
Il faut aussi prendre en compte que :
 - les lésions spécifiques de la gale (sillons, nodules, chancres) ne sont pas toujours retrouvées, nombreuses présentations cliniques de gale sont complètement aspécifiques.
 - l'examen dermoscopique ne permet pas toujours de poser un diagnostic positif - sensibilité de 80% pour un utilisateur entraîné ++
Donc dans le contexte d'épidémie récente + prurit insomniant dans l'énoncé et même en l'absence de signe spécifique de gale à l'examen dermatologique il faut évoquer un diagnostic de gale
Vous avez décidé de traiter de nouveau Mme Derkins sur l’hypothèse d’une recontamination par la gale. Ce nouveau traitement n’a pas du tout amélioré le prurit de votre patiente. Toujours aucune autre personne ne se gratte dans l’Ehpad. L’examen clinique cutané et dermoscopique est toujours négatif pour la recherche de sarcoptes. Les lésions cutanées de Mme Derkins s’aggravent progressivement et le dermatologue vous parle de prurigo.
Question 12 : Que décidez-vous ?
Vous avez décidé de réaliser des prélèvements histologiques. Le compte-rendu est le suivant : présence d’un infiltrat inflammatoire dermique essentiellement constitué de lymphocytes, mais également de très nombreux polynucléaires éosinophiles avec exocytose épidermique. L’analyse en immunofluorescence directe retrouve un important dépôt d’IgG et de C3 à la jonction dermo-épidermique.
Question 13 : Que décidez-vous ?
Vous avez diagnostiqué une pemphigoïde pré-bulleuse et avez décidé de traiter la patiente avec des dermocorticoïdes de classe très forte (Dermoval®) à fortes doses (3 tubes/jour).
Question 14 : Concernant ce traitement, quelles sont les propositions justes ?
Le traitement est très efficace sur les symptômes de Mme Derkins. Cela fait 8 semaines que plus personne ne se gratte dans l’Ehpad. Les lésions cutanées de Mme Derkins ont toutes disparu sous Dermoval® 3 tubes/jour
Question 15 : Que décidez-vous ?
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