Interne en médecine générale, vous recevez Mme V., patiente âgée de 43 ans, pour la découverte d’un nodule palpable au niveau du sein droit.
Mme V. est née en France et a peu voyagé en dehors de l’Europe et des Antilles. Elle prend pour seul traitement une contraception hormonale œstroprogestative et n’a pas d’intoxication alcoolo-tabagique. Elle a eu ses premières règles à l’âge de 13 ans. Elle est mère de deux enfants, une fille qu’elle a eu à 32 ans et un fils qu’elle a eu à 34 ans. Mme V. n’a jamais allaité. Elle n’est pas ménopausée et n’a pas d’antécédent familial de cancer du sein. Cependant, elle est inquiète car il y a déjà eu plusieurs cas de cancer dans sa famille. Son frère a eu un cancer du côlon à 62 ans. Sa mère a eu un adénocarcinome du col de l’utérus à 68 ans, son grand-père paternel un cancer du côlon à 70 ans.
Vous cherchez à caractériser ce nodule.
Question 1 – Mme V. a-t-elle un risque particulier de développer une néoplasie mammaire ? Une ou plusieurs réponses exactes.
Une ménarche précoce est bien un facteur de risque de cancer du sein, mais elle se définit par l’apparition des règles avant l’âge de 12 ans. De même, une ménopause tardive est une aménorrhée survenant après 50 ans. C’est aussi un facteur de risque de cancer du sein. On estime que l’absence de grossesse ou une première grossesse après 30 ans est un facteur de risque de cancer du sein. L’allaitement est un facteur protecteur de cancer du sein. Du fait de la contraception œstroprogestative et de l’âge tardif de la première grossesse, Mme V. a effectivement un risque de cancer du sein légèrement augmenté par rapport à la population générale.
Question 2 – Dans l’hypothèse où votre examen retrouverait une lésion eczématiforme du mamelon s’étendant à l’aréole et une manœuvre de Tillaux positive, quelle(s) conclusion(s) feriez-vous ?
La maladie de Paget du mamelon est un grand classique de la sénologie tumorale. Il correspond à la prolifération intracanalaire de cellules tumorales, qui remplissent les canaux galactophoriques et finissent par sortir au niveau du mamelon (comme le ferait le lait) puis par s’étendre au mamelon et à l’aréole, formant une lésion eczématiforme au niveau du mamelon. Il s’agit la plupart du temps d’un carcinome in situ = intracanalaire puisque la paroi du canal galactophorique n’est pas rompue. Il n’est donc pas considéré comme une atteinte cutanée du cancer, donc NON T4b, sauf s’il est associé à un vrai T4b (nodule de perméation, ulcération…). Une maladie de Paget du mamelon ne change pas la TNM (Tis – T3).
La manœuvre d’adduction contrariée de Tillaux recherche une adhésion du sein au plan profond. Lors de l’adduction contrariée, il y a contraction du grand pectoral. Lorsque la glande mammaire est emportée par la contraction du grand pectoral, la manœuvre est positive et signe une adhésion au plan profond.
Attention, l’envahissement du grand pectoral ne suffit pas à classer une tumeur en T4 A.
Votre examen clinique est finalement le suivant : vous palpez un nodule d’environ 25 mm du sein droit. La peau est normale, le mamelon est normal sans écoulement, la manœuvre d’adduction contrariée de Tillaux est négative. Vous ne palpez pas d’adénopathie axillaire.
Question 3 – L’évaluation radiologique de ce nodule nécessite la réalisation de (une ou plusieurs réponses exactes) :
Mammographie bilatérale, deux incidences par sein : cet examen est l’examen standard réalisé dans le cadre du dépistage du cancer du sein. Chez une patiente « symptomatique » (nodule palpable du sein), on se trouve dans une démarche de diagnostic et non de dépistage. La combinaison de deux examens (mammographie bilatérale, incidences de face, oblique externe, profil +/- clichés centrés + échographie mammaire bilatérale), va permettre de classer l’éventuelle lésion selon la classification ACR.
L’IRM mammaire ne fait pas partie en première intention de l’exploration d’un nodule du sein. Ses indications sont très codifiées.
Voici une liste non exhaustive des indications de l’IRM mammaire :
– avant un traitement néo-adjuvant,
– avant une chirurgie de reconstruction mammaire,
– en cas d’interprétation difficile de la mammo-échographie,
– chez les patientes à très haut risque (mutées BRCA), tumeurs multifocales…
Voici les clichés des examens que Mme V. a réalisés selon votre prescription.
Question 4 – À propos de ces examens, il vous semble que (une ou plusieurs réponses exactes) :
On observe un nodule de contenu solide (non liquidien).
Le radiologue décrit une lésion tissulaire du quadrant supéro-externe solide de 28 mm de diamètre, classée ACR 5.
Question 5 – Quel examen sera le plus adapté et le plus rentable pour l’exploration de cette lésion ?
La classification ACR est une classification radiologique permettant de classer les anomalies selon leur potentiel de malignité :
– ACR 1 : pas d’anomalie ;
– ACR 2 : anomalie caractéristique de lésions bénignes (ex : macrocalcifications et lésions kystiques typiques non compliquées) ;
– ACR 3 : image bénigne présentant des atypies mineures à recontrôler dans un délai de trois à six mois ;
– ACR 4 : anomalie indéterminée suspecte nécessitant une vérification histologique sans délai ;
– ACR 5 : anomalie à très forte probabilité de malignité.
Ici l’examen histologique s’impose. La cytologie est réalisable dans ce contexte mais un examen histologique donnera davantage d’informations : un examen cytologique ne donne pas d’information sur l’architecture tumorale, on ne pourra pas conclure sur le type histologique. L’examen histologique permettra de conclure sur le type histologique, de faire l’immunomarquage des récepteurs hormonaux et de HER2, et éventuellement de conclure sur le caractère infiltrant ou non d’un possible carcinome.
La macrobiopsie est indiquée dans le cadre du diagnostic des microcalcifications, la microbiopsie est réservée aux lésions nodulaires.
Le compte-rendu d’anatomo-pathologie mentionne un « carcinome canalaire infiltrant, d’architecture peu différenciée (3), avec des atypies cytonucléaires marquées (3), mitoses (2), soit un grade 3 selon la classification d’Elston et Ellis. Immunomarquage HER2 +++.
Question 6 – Un éventuel bilan d’extension (une ou plusieurs réponses exactes) :
Pour le moment, la tumeur est classée cT2N0 (sous réserve d’une positivité du ganglion sentinelle voire du curage ganglionnaire).
Pour les tumeurs T0, T1-T2N0, il n’y a pas d’indication à réaliser un bilan d’extension à titre systématique car la probabilité qu’existe une métastase à distance est très faible (proche de 1 à 2 %).
A contrario, tout signe d’appel clinique doit faire réaliser un bilan d’extension.
Concernant le bilan d’extension, lorsqu’il est indiqué, les options 2, et3 et 4 sont réalisables.
Question 7 – Vous recevez Mme V. en consultation médicale d’annonce. Parmi les propositions suivantes, lesquelles vous semblent être les plus adaptées pour cette consultation ?
La consultation d’annonce doit se faire au calme dans un bureau médical de façon à ce que l’entretien puisse être confidentiel et ne pas être interrompu. Cependant, cela ne signifie pas qu’il doit se dérouler seul à seul, il est important que la patiente puisse être accompagnée par un proche ou sa personne de confiance. C’est aussi un moment idéal pour désigner la personne de confiance si cela n’a pas déjà été fait.
L’objectif de cette consultation est d’annoncer le diagnostic de « cancer ». Il doit donc être prononcé pour ne pas entretenir le patient dans une attitude de déni qui sera délétère pour la suite de la relation thérapeutique.
La biopsie, dans la mesure où elle est contributive, est suffisante pour affirmer le diagnostic de cancer, inutile de retarder l’annonce, d’autant plus qu’il faut bien justifier une éventuelle chirurgie.
L’objectif des soins est bien la rémission : la patiente est en bon état général, la tumeur est localisée. Attention à ne pas confondre rémission et guérison : la rémission est la disparition de la maladie, la guérison est une rémission qui se prolonge (attendre cinq ans de rémission avant de parler de guérison).
Une question importante à se poser est l’objectif des soins, curatif ou palliatif. Identifier l’état général et nutritionnel, l’extension de la maladie et le nombre de traitements déjà reçus sont des éléments importants à relever pour s’orienter entre traitement curatif et palliatif. Attention au mot palliatif qui recouvre des réalités différentes comme une chimiothérapie palliative (maladie métastatique en début de prise en charge) ou les soins palliatifs (en général patient en fin de vie).
Vous reconstituez l’arbre généalogique de Mme V.
Question 8 – Indiquez la ou les proposition(s) exacte(s) :
Il est important de bien repérer les branches familiales. Les cas de syndrome familial de prédisposition au cancer doivent se trouver sur une même branche familiale.
Le spectre du syndrome de Lynch comprend les cancers du côlon-rectum, intestin grêle, endomètre, voies urétérales (spectre étroit) et certains cancers de l’ovaire et des voies biliaires (spectre large). Il ne s’agit pas d’un syndrome de prédisposition au cancer du sein. Attention, le cancer du col de l’utérus est une entité distincte du cancer de l’endomètre.
Ici, seulement deux cas de cancers (il en faut au moins trois) qui ne sont pas unis deux à deux par un lien de parenté au premier degré, et aucun n’est intervenu avant 50 ans : aucun des critères pour évoquer un syndrome de Lynch n’est présent.
Cependant la survenue de deux cas de cancer du côlon dans une même famille n’est pas rare dans la population générale et peut être une « simple » coïncidence.
Question 9 – Quelle conclusion tirez-vous de cette enquête familiale (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Mme V. a un risque de cancer du côlon supérieur à la population générale car elle a un antécédent familial au premier degré de cancer du côlon survenu avant 65 ans.
Sur l’arbre généalogique aucun autre cas de cancer ne fait partie du spectre BRCA1-2 (sein-ovaire).
Pour le cancer du sein, il est impératif de connaître le syndrome de prédisposition familiale BRCA1 ou BRCA2 autrement appelé syndrome sein-ovaire. 5 à 10 % des cas de cancer du sein ont une origine héréditaire, BRCA1 et 2 sont les deux premiers gènes impliqués dans un syndrome familial de prédisposition c’est-à-dire à une mutation germinale de BRCA1 ou de BRCA2.
Le cancer du sein est une maladie fréquente. Il faut donc soit plusieurs cas de cancer du sein avec des liens de parenté proches (au 1er et 2nd degré) ou un âge de survenue précoce (un cas suffit si survenu avant 36 ans) ou plusieurs cas dont au moins un avant 50 ans, ou encore les formes bilatérales ou survenant chez l’homme.
Concernant le cancer de l’ovaire, un seul cas survenant avant 70 ans suffit à rechercher un syndrome héréditaire sein-ovaire.
Le dossier de Mme V. est présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Question 10 – Quelle prise en charge initiale proposez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Traitement conservateur ou non ?
Il s’agit d’une tumeur de moins de 3 cm, unifocale, non récidivante, donc a priori accessible à un traitement conservateur (à noter que c’est surtout le rapport taille de la tumeur/taille du sein qui guide la décision d’un traitement conservateur ou non).
Ganglion sentinelle, oui car :
– carcinome infiltrant (si non infiltrant, pas de ganglion sentinelle) ;
– N0 clinique (si N+ clinique = curage axillaire) ;
– taille de la tumeur < 5 cm.
Vous revoyez Mme V. après l’opération. Elle est très inquiète et souhaite que tout soit fait pour éviter une récidive de la tumeur.
L’examen anatomo-pathologique mentionne :
– tumorectomie avec ganglion sentinelle ;
– carcinome canalaire infiltrant de grade 3 ;
– nodule tumoral unique de 26*22*18 mm, situé à plus de 5 mm des limites chirurgicales ;
– présence d’emboles vasculaires ;
– ganglion sentinelle négatif ;
– récepteurs hormonaux : RO : 80 % +++, RP : 50 % ++ « HER2 +++ » « Ki67 : 30 % ».
Question 11 – À propos du traitement adjuvant, vous prescrivez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Il faut prescrire une hormonothérapie adjuvante car il s’agit d’un carcinome infiltrant et tumeur RH +
Type d’hormonothérapie :
– Les anti-aromatases ciblent la production extra-ovarienne des œstrogènes. Ils ne sont pas efficaces contre les œstrogènes d’origine ovarienne. Ils sont donc non indiqués chez la femme non ménopausée.
– Pas d’antécédent de maladie thrombo-embolique ou de cancer de l’endomètre : le Tamoxifène est donc le traitement de choix ici et sera prescrit à cinq ans, avec possibilité de changer pour des anti-aromatases en cas de ménopause (aménorrhée de deux ans après la chimiothérapie).
– De plus il s’agit d’un cancer du sein HER2 positif, il y a donc indication à un traitement adjuvant par anticorps monoclonal ciblant HER2 = Trastuzumab (Herceptin). C’est à ce jour la seule thérapie moléculaire ciblée indiquée en traitement adjuvant.
NB : dans les objectifs généraux de l’unité d’enseignement 9 Cancérologie – Onco-hématologie il est demandé de connaître pour les tumeurs les plus fréquentes (sein, côlon-rectum, poumon, prostate) les stratégies thérapeutiques, afin de participer à la décision thérapeutique multidisciplinaire et à la prise en charge du malade à tous les stades de sa maladie.
Six ans plus tard, vous revoyez Mme V. dans le cadre du suivi de son cancer. Le traitement a été globalement bien toléré mais les suites ont été difficiles avec un syndrome dépressif apparu secondairement et pour lequel elle est traitée actuellement par Effexor et de temps en temps du Xanax en cas d’exacerbations anxieuses. Elle a été ménopausée en cours d’hormonothérapie et a reçu au total deux ans de Tamoxifène et un peu plus de trois ans d’anti-aromatases.
Plutôt bien équilibrée sur le plan de l’humeur, elle a repris une activité professionnelle à temps partiel. Elle vous consulte car elle se plaint d’une douleur dorsale intense apparue il y a quelques jours. Elle vous explique qu’elle a voulu s’asseoir sur un tabouret télescopique qui s’est brutalement abaissé sous son poids. Depuis, le rachis est raide, très douloureux au niveau lombaire. Il n’y a pas de déficit moteur, la douleur est strictement limitée au rachis lombaire.
Question 12 – Quelle hypothèse est envisageable devant ce tableau clinique (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Compliqué de fracture.
Pas d’irradiation.
Début brutal à facteur déclenchant mécanique
Vous réalisez en première intention une radiographie du rachis lombaire que voici.
Question 13 – Quel(s) élément(s) parmi les suivants est ou sont présent(s) sur cette radiographie ?
Visibles en T12, L1, L2, L4 (plateau supérieur).
Bien visible au coin antéro-supérieur de L4.
Il s’agit d’une question classique, savoir distinguer : tassement bénin ou malin, sans oublier les diagnostics différentiels infectieux (mal de Pott et spondylodiscite).
La localisation lombaire, les tassements étagés et les signes négatifs (repris ci-dessous) sont plutôt en faveur d’une ostéopathie déminéralisante.
L’absence de recul du mur postérieur, l’absence d’ostéolyse ou d’ostéocondensation sont peu en faveur d’une cause maligne.
L’absence d’ostéolyse en miroir, l’absence de pincement marqué de l’espace intervertébral sont peu en faveur d’une spondylodiscite.
Vous réinterrogez Mme V. Elle se plaint d’une douleur permanente, majorée par la mobilisation. Il n’y a pas d’exacerbation matinale, les réveils nocturnes sont plutôt secondaires à des mobilisations.
Elle n’a pas d’autre signe fonctionnel.
Vous avez réalisé le bilan suivant :
– NFS : Hb = 13,0 g/dL ;
– VGM 89 fL ;
– Plaquettes : 257 G/L ;
– Leucocytes : 6,0 G/L dont lymphocytes 35 % et polynucléaires neutrophiles 72 % ;
– Ionogramme sanguin : sodium = 141 mmol/L ; potassium = 3,8 mmol/L ; créatinine sanguine = 54 µmol/L ; urée = 4,5 mmol/L ; calcium = 2,25 mmol/L ; phosphate = 0,65 mmol/L ;
– CRP = 5 mg/L ;
– Albumine = 38 g/L ;
– TSH = 4,6 UI/L ;
– ACE est indétectable, 25-OH-vitamine D = 18 UI/L.
L’électrophorèse des protéines sériques est normale.
Question 14 – Parmi les hypothèses suivantes, laquelle vous semble la plus probable à ce stade de votre démarche diagnostique ?
Pas de récidive de la néoplasie car : douleur d’horaire mécanique, pas de syndrome inflammatoire, critères radiologiques de bénignité, mais à confirmer par une IRM en cas de doute.
NB : La négativité du marqueur tumoral n’a de valeur que si le marqueur tumoral était élevé au diagnostic.
Quant au myélome, pas d’image typique pour l’évoquer, pas de gammapathie ou de pic monoclonal, pas de signe de retentissement (CRAB).
L’histoire clinique et les fractures multiples ne sont pas en faveur d’une spondylodiscite mais à confirmer par une IRM en cas de doute.
L’IRM rachidienne retrouve des fractures multiples étagées, sans argument pour une origine tumorale ou inflammatoire. Vous suspectez une ostéoporose.
Question 15 – Quel(s) facteur(s) a ou ont pu contribuer à cette pathologie ?
C’est une situation qu’il faudrait absolument éviter car la plupart des patientes guérissent de leur cancer du sein. Les mesures de prévention des facteurs de risque cardiovasculaire et de l’ostéoporose doivent être intégrées à leur suivi et à leur prise en charge.
Les hormonothérapies par anti-aromatases sont un facteur de risque d’ostéoporose. À ce titre, une patiente sous anti-aromatases doit bénéficier de mesures préventives et de diagnostic précoce de l’ostéoporose :
– ostéodensitométrie ;
– supplémentation en calcium et vitamine D ;
– le cas échéant traitement de type biphosphonates.
A contrario, le tamoxifène a plutôt un effet protecteur de l’ostéoporose, par un mécanisme analogue au raloxifène.
Les cancers du sein font l’objet de nombreux essais cliniques qui ont l’avantage de faire évoluer les pratiques et d’améliorer la survie de patientes… mais aussi l’inconvénient de laisser des zones d’ombre (par exemple, que faire après un traitement néoadjuvant ?).
Ce dossier a pour objectif de présenter une histoire clinique fréquente, où les décisions thérapeutiques sont émises dans des situations qui font consensus. Si mémoriser la classification TNM est difficile, il est néanmoins important de connaître les points chauds qui changent l’attitude thérapeutique.
T0 non infiltrant : pas de traitement adjuvant hormis radiothérapie du sein opéré.
T0 infiltrant : radiothérapie adjuvante sur le sein si traitement conservateur, et hormonothérapie si RH + et si HER 2 +++ (ou amplification en FISH) traitement par HERCEPTIN pendant 1 an.
T1A : de 0 à 10 mm : traitement conservateur (sauf récidive et mutifocalité).
T1B : de 10 à 20 mm : traitement conservateur (sauf récidive et mutifocalité).
T2 : de 20 à 50 mm.
< 30 mm : traitement conservateur = tumorectomie (sauf récidive et mutifocalité).
30 mm : traitement non conservateur = mastectomie ou chimio néoadjuvante.
T3 : > 50 mm : traitement non conservateur ou chimio néoadjuvant.
T4 (T4 A : extension à la paroi en excluant le muscle pectoral ; T4 B : atteinte cutanée ; T4 C : A+B ; T4 D : sein inflammatoire) : chimiothérapie première.
Quand faire une chimiothérapie adjuvante ? Cette question est complexe, les critères d’indication des chimiothérapies adjuvantes évoluent en fonction des données de classification moléculaire des tumeurs. Exemples d’indication de chimiothérapie adjuvante :
Tumeur HER 2 +++ avec T >= 1B
Tumeur triple négative
Tumeur RH+ : si N2+ et/ou si plusieurs facteurs de mauvais pronostic (âge < 35 ans, risque familial, grade III et T >= 1 ou grade II et T >= 2)
NB : pas de chimio adjuvante s’il y a déjà eu une chimio néo-adjuvante dans le cancer du sein.
