Vous recevez M. G., 71 ans, dans votre cabinet de médecine générale, qui se plaint de dyspnée à l’effort depuis dix jours, associée à une douleur précordiale gauche apparue secondairement et irradiant vers l’omoplate gauche. Cette douleur est permanente, non reproduite à la palpation, inchangée à l’antéflexion, non majorée à l’inspiration profonde ou à la toux. Il n’a pas eu de fièvre.

Dans ses antécédents, on note :

– diabète de type 2 traité par metformine 850 mg une fois par jour ;

– hypertension artérielle traitée par bisoprolol (bêtabloquants) ;

– thrombose veineuse profonde (TVP) de la jambe droite en 2018 à la suite d’une chirurgie du genou ;

– tabac sevré depuis trente ans ;

– surpoids.

Il est vacciné avec trois doses contre le Covid-19.

À l’examen clinique, vous retrouvez : 

– score de Glasgow = 15 ; apyrétique ; hémodynamique stable (fréquence cardiaque [FC] = 75/min, tension artérielle [TA] = 136/75 mmHg aux deux bras, saturation en oxygène = 94 % en air ambiant) ;

– bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de surcharge volémique, douleur thoracique non reproduite à la palpation, pouls périphériques perçus ;

– auscultation claire, sans bruit surajouté, pas de foyer, pas d’hémoptysie, murmure vésiculaire symétrique, mollets souples et indolores ;

– examen digestif et urologique sans particularité. 
Question 1 - Quelle(s) est/sont votre/vos principale(s) hypothèse(s) diagnostique(s) ? 
Contexte et douleur en défaveur de ce diagnostic.
Oui, douleur évocatrice, antécédent de TVP, dyspnée.
Pas de foyer auscultatoire, pas de fièvre, pas de toux.
À toujours évoquer devant une douleur thoracique avec facteurs de risque cardiovasculaire (diabète, surpoids).
Toujours y penser mais la douleur n’est pas typique, la tension est symétrique ainsi que les pouls périphériques n’expliqueraient pas la dyspnée.
Focus sur la péricardite 
Signes généraux : fièvre modérée, parfois absente ou présente d’emblée, associée à des myalgies, à une asthénie.
Signes fonctionnels :
douleur thoracique, rétrosternale ou précordiale gauche, permanente, résistante à la trinitrine, majorée en décubitus dorsal, à l’inspiration profonde et à la toux (impulsive), calmée par la position assise penchée en avant (antéflexion) ;
dyspnée également soulagée par la position assise penchée en avant ou toux sèche.
Vous réalisez un électrocardiogramme 18 dérivations au cabinet.
Figure 1 (Salomé Oranger, La Revue du praticien)

 

Figure 2 (Salomé Oranger, La Revue du praticien)
Question 2 - Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) pouvez-vous écarter ?
Pas de sus-décalage du segment ST visualisé ici.
Comme son nom l’indique, il s’agit d’un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST associé à une élévation des enzymes cardiaques (troponine). Or ici, pour conclure, il nous manque la biologie.
Un électrocardiogramme normal n’élimine pas une embolie pulmonaire.
Il s’agit d’un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST associé à une non-élévation des enzymes cardiaques (troponine). Or ici, pour conclure, il nous manque la biologie.
Voir le commentaire de la réponse à la question 1.
Analyse ECG : fréquence cardiaque = 65 bpm (pas de tachycardie car prise de bêtabloquants), axe normal, QRS fins, rythme sinusal, extrasystoles supraventriculaires, pas d’anomalie de la repolarisation.
Signes ECG dans l’embolie pulmonaire : moyen mnémotechnique BASTON (Bloc de branche droit ; Axe droit S1Q3 ; Tachycardie (le plus fréquent ++) ; Ondes T négatives de V1 à V3-4 ; Normal).
Vous avez éliminé un SCA ST+ qui aurait nécessité un appel au centre 15 pour transport médicalisé vers un centre hospitalier disposant d’une table de coronarographie. Vous orientez donc votre patient vers les urgences les plus proches afin de bénéficier d’une prise en charge rapide.
Vous êtes maintenant l’urgentiste recevant M. G. en box. Vous mettez en place 2 L d’oxygène aux lunettes pour obtenir une saturation > 95 %. Vous prenez connaissance du dossier avec le courrier du médecin traitant et l’ECG accolé. Vous décidez de prescrire une biologie sanguine avant de réaliser une imagerie car le score de Wells indique une probabilité faible.
Question 3 - Quels paramètres biologiques inscrivez-vous sur votre prescription ?
Dyspnée avec auscultation normale et douleur thoracique.
Oui, cela nous orientera vers un NSTEMI si elle est élevée.
Suspicion d’embolie pulmonaire faible donc prescription de D-dimères avant imagerie.
Pas d’utilité ici.
Utile avant un éventuel angioscanner.
Les D-dimères sont à 1 140 µg/L (seuil pour l’âge > 50 ans : âge x 10 µg/L).
La troponine est à 19 ng/L (seuil de positivité > 50 ng/L lorsque l’âge est supérieur à 70 ans).
Débit de filtration glomérulaire (DFG) = 105 mlL/min/1,73 m2 ; créatininémie = 49,3 µmol/L.
Question 4 - Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous dans l’immédiat (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Inutile dans l’immédiat car il faut faire un angioscanner.
Non, à faire plus tard en cas d’EP dans le bilan du retentissement cardiaque afin d’évaluer le risque de mortalité. Indiquée immédiatement en cas de suspicion d’EP avec choc.
Inutile, vu l’absence d’argument pour un syndrome coronarien.
Oui, c’est le gold standard pour le diagnostic de certitude (certaines rares situations peuvent faire appel à la réalisation d’une scintigraphie de ventilation/perfusion).
Bonne fonction rénale donc injection possible, peu utile sans injection.
Voici l’angioscanner thoracique que vous avez demandé : 
Figure 3 (Salomé Oranger, La Revue du praticien)
Question 5 - Après analyse de l’image, choisissez la/les réponse(s) exacte(s).
Il s’agit d’une coupe en fenêtre médiastinale, en effet les poumons apparaissent noirs.
Oui, en effet, les emboles sont visibles comme des lacunes hypodenses entourées de produit de contraste.
Il s’agit de la bronche souche droite.
Il s’agit de l’aorte thoracique ascendante. La veine cave supérieure est juste à côté, plus hyperdense.
Voir la figure ci-dessous.
Figure 4 (Salomé Oranger, La Revue du praticien)
Légende :
1) Tronc de l’artère pulmonaire
2) Thrombus
3) Bronche souche droite
4) Aorte thoracique ascendante
5) Veine cave supérieure
6) Aorte thoracique descendante
L’angioscanner confirme une embolie pulmonaire bilatérale proximale massive.
Question 6 - Quel(s) examen(s) complémentaire(s) jugez-vous nécessaires de demander à ce stade (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Utile avant anticoagulation.
Non, car les deux épisodes thrombotiques sont survenus après 50 ans.
Non, faible rentabilité et coût élevé pour le bilan étiologique à la recherche d’un cancer évolutif ; cette recherche est avant tout clinique.
Non, c’est un examen utile au diagnostic lorsque l’angioscanner n’est pas possible (par exemple en cas de grossesse en cours).
Il faut évaluer le retentissement cardiaque pour évaluer le pronostic.
 Score sPESI (simplified pulmonary embolism severity index) [voir figure ci-dessous].
Figure 5 (Salomé Oranger, La Revue du praticien)

Pour plus d’infos : CEP. Item 226 & 330 (ex-items 224 & 326). Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde. Prescription et surveillance des antithrombotiques. 2021.
Résultat de l’échographie transthoracique : hypertension artérielle pulmonaire, ventricule droit non dilaté et normokinétique.
Score sPESI à 0.
Le patient est donc classé comme risque faible. Il est cliniquement stable. 
Néanmoins, au vu de la gravité scanographique des lésions et de l’hypertension pulmonaire, les cardiologues décident de l’hospitaliser en service conventionnel et de débuter un traitement anticoagulant.
Question 7 - Parmi les propositions suivantes, quel(s) traitement(s) jugez-vous adapté(s) dans cette situation ?
L’HNF est réservée aux embolies pulmonaires (EP) graves et au traitement de la maladie veineuse thromboembolique (MVTE) chez les patients insuffisants rénaux avec clairance < 15 mL/min.
L’administration se fait par voie sous-cutanée. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont proposées principalement aux patients avec cancer, aux patients ayant un risque hémorragique élevé et aux femmes enceintes.
Sachant qu’à ce stade nous ne savons pas si le patient a un cancer, il est préférable de débuter par une autre molécule.
Un anticoagulant oral direct anti-X peut être prescrit d’emblée (rivaroxaban, apixaban). Les principales contre-indications spécifiques à leur utilisation sont l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min selon le score de Cockcroft), la grossesse et l’allaitement.
Un anticoagulant oral direct anti-II n’a pas d’indication dans la MTEV.
Le traitement par antivitamine K (AVK) est débuté dès le premier jour de traitement (sauf en cas d’instabilité hémodynamique ou de saignement). Le traitement parentéral (HBPM/fondaparinux) est prescrit à dose curative pendant au moins 5 jours et est interrompu après l’obtention de deux INR (international normal ratio) > 2 à au moins 24 heures d’intervalle. L’effet anticoagulant de l’AVK apparaît après quelques jours de traitement (en général au bout de 36 à 72 heures) et nécessite quelques jours supplémentaires avant de se stabiliser.
Les AVK ne sont pas à privilégier ici car plus difficiles d’utilisation que les anticoagulants oraux directs (AOD). Les meilleures indications restent le syndrome des antiphospholipides et certaines thrombophilies, l’insuffisance rénale sévère et les situations où la surveillance de l’INR a un intérêt (mesure de l’observance).
Ici la stratégie de traitement par un AOD d’emblée est à privilégier. Il serait toutefois également possible de faire un traitement par HBPM/fondaparinux relayé par AVK.

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