Vous recevez en consultation Mme J., âgée de 24 ans, pour fatigue. Elle n’a pas d’antécédent personnel ou familial, travaille comme assistante de direction, fume 5-10 cigarettes par jour et prend une contraception orale par Zoely (nomégestrol acétate + œstradiol). Elle se plaint d’une asthénie profonde depuis un mois avec anorexie, de douleurs matinales des mains et des poignets. Elle a pris une douzaine de kilogrammes depuis quelques semaines et se sent « gonflée ». À l’examen clinique, vous constatez de volumineux œdèmes des membres inférieurs prenant le godet.
Question 1 - Quelle est votre orientation diagnostique devant cette situation (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Oriente vers une insuffisance cardiaque gauche.
Orienterait vers une hépatopathie et donc vers une décompensation œdémato-ascitique.
Oriente vers de l’ascite et donc vers une décompensation œdémato-ascitique.
Oriente vers une insuffisance cardiaque gauche.
Oriente vers une pathologie cardiaque ischémique, une péricardite, une myocardite, ou un épanchement pleural.
Le poids est à 60 kg. La pression artérielle est à 128/62 mmHg, la fréquence cardiaque à 79 bpm, la température à 36,2 °C, la saturation en oxygène en air ambiant à 99 %. La patiente est eupnéique, il n’y a pas de signes d’insuffisance hépatocellulaire ou d’hypertension portale. Les articulations des mains et poignets sont douloureuses à la pression sans synovite à l’examen clinique. L’examen clinique est sans autre particularité. La bandelette urinaire est la suivante : PRO (+++), SG (++), NIT (-), LEU (-), GLU (-), KET (-). La patiente n’est pas en période de menstruation.
La patiente est hospitalisée. Vous demandez un bilan biologique qui est le suivant : hémoglobine = 8,9 g/dL ; volume globulaire moyen (VGM) = 104 fL ; leucocytes = 2,67 G/L dont polynucléaires neutrophiles (PNN) = 2 G/L ; polynucléaires éosinophiles (PNE) = 0 G/L ; polynucléaires basophiles (PNB) = 0 G/L ; lymphocytes = 0,66 G/L ; monocytes = 0,34 G/L ; réticulocytes = 168 G/L ; plaquettes = 80 G/L. Le frottis sanguin est normal (contrôlé par un biologiste).
Sodium (Na) = 137 mmol/L ; potassium (K) = 3,7 mmol/L ; ions bicarbonates (HC03-) = 22 à 26 mmol/L ; urée = 3,6 mmol/L ; créatinine = 66 µmol/L ; albumine = 13 g/L ; protides = 36 g/L ; protéine C réactive (CRP) < 5 mg/L, lactate déshydrogénase (LDH) = 278 UI/L (N < 215 UI/L).
Aspartate aminotransférase (ASAT) = 52 UI/L (N < 27 UI/L) ; alanine aminotransférase (ALAT) = 19 UI/L (N < 26 UI/L) ; phosphatases alcalines (PAL) = 75 (N < 105 UI/L) ; gamma-glutamyl transférase (GGT) = 8 (N < 36 U/L) ; bilirubine totale = 45 µmol/L (N < 21 µmol/L).
Sur échantillon d’urines : protéinurie = 1,7 g/L ; créatininurie = 5 mmol/L.
La patiente est hospitalisée. Vous demandez un bilan biologique qui est le suivant : hémoglobine = 8,9 g/dL ; volume globulaire moyen (VGM) = 104 fL ; leucocytes = 2,67 G/L dont polynucléaires neutrophiles (PNN) = 2 G/L ; polynucléaires éosinophiles (PNE) = 0 G/L ; polynucléaires basophiles (PNB) = 0 G/L ; lymphocytes = 0,66 G/L ; monocytes = 0,34 G/L ; réticulocytes = 168 G/L ; plaquettes = 80 G/L. Le frottis sanguin est normal (contrôlé par un biologiste).
Sodium (Na) = 137 mmol/L ; potassium (K) = 3,7 mmol/L ; ions bicarbonates (HC03-) = 22 à 26 mmol/L ; urée = 3,6 mmol/L ; créatinine = 66 µmol/L ; albumine = 13 g/L ; protides = 36 g/L ; protéine C réactive (CRP) < 5 mg/L, lactate déshydrogénase (LDH) = 278 UI/L (N < 215 UI/L).
Aspartate aminotransférase (ASAT) = 52 UI/L (N < 27 UI/L) ; alanine aminotransférase (ALAT) = 19 UI/L (N < 26 UI/L) ; phosphatases alcalines (PAL) = 75 (N < 105 UI/L) ; gamma-glutamyl transférase (GGT) = 8 (N < 36 U/L) ; bilirubine totale = 45 µmol/L (N < 21 µmol/L).
Sur échantillon d’urines : protéinurie = 1,7 g/L ; créatininurie = 5 mmol/L.
Question 2 - Que mettez-vous en place sur le plan thérapeutique (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Il s’agit donc d’un syndrome néphrotique.
Il y a une fuite rénale de facteurs régulateurs de la coagulation au cours du syndrome néphrotique avec déséquilibre induisant un état pro-coagulant. En cas d’albuminémie < 20 g/L, il est d’usage d’introduire un traitement anticoagulant curatif par héparine de bas poids moléculaire (HBPM), ou héparine non fractionnée (HNF) en cas d’insuffisance rénale, ou antivitamine K (AVK). Les anticoagulants oraux directs (AOD) n’ont pas fait l’objet de données robustes et sont tout de même mentionnés dans le Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS).
Pour en savoir plus : Centre de référence maladies rares du syndrome néphrotique idiopathique. Glomérulonéphrite extra-membraneuse. novembre 2022.
Il y a une indication à court terme de biopsie rénale, donc ici on privilégie un traitement que l’on peut arrêter facilement, donc HBPM plutôt qu’AVK.
Il y a une fuite rénale de facteurs régulateurs de la coagulation au cours du syndrome néphrotique avec déséquilibre induisant un état pro-coagulant. En cas d’albuminémie < 20 g/L, il est d’usage d’introduire un traitement anticoagulant curatif par héparine de bas poids moléculaire (HBPM), ou héparine non fractionnée (HNF) en cas d’insuffisance rénale, ou antivitamine K (AVK). Les anticoagulants oraux directs (AOD) n’ont pas fait l’objet de données robustes et sont tout de même mentionnés dans le Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS).
Pour en savoir plus : Centre de référence maladies rares du syndrome néphrotique idiopathique. Glomérulonéphrite extra-membraneuse. novembre 2022.
Il y a une indication à court terme de biopsie rénale, donc ici on privilégie un traitement que l’on peut arrêter facilement, donc HBPM plutôt qu’AVK.
Question 3 - Quelle est votre hypothèse diagnostique principale concernant ce syndrome néphrotique ?
Hypothèse très probable ici vu le terrain, les arthralgies, la thrombopénie et l’atteinte rénale.
Habituellement sujet plus âgé avec tableau d’insuffisance rénale (glomérulonéphrite rapidement progressive, GNRP) plutôt que syndrome néphrotique.
Maladie rénale pure, pas d’altération de l’état général ni d’atteinte articulaire, peu d’hématurie.
Maladie rénale se présentant initialement comme une hématurie isolée plutôt que comme un syndrome néphrotique, pas d’altération de l’état général ni d’atteinte articulaire.
Ni le terrain ni la présentation typique. L’atteinte articulaire est rare voire anecdotique, peu d’hématurie.
Il s’agit d’un syndrome néphrotique impur (hématurie), provenant donc d’une pathologie glomérulaire, chez une jeune femme avec signes généraux.
Les étiologies de syndrome néphrotique sont nombreuses mais, par argument de fréquence, chez une femme jeune avec arthralgies, on pense aux pathologies auto-immunes au premier rang desquelles le lupus – étant donné l’âge et le sexe –, mais aussi les vascularites systémiques. La glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) à anticorps antirécepteurs de la phospholipase (anti-PLA2R) est moins probable étant donné la présence d’une hématurie microscopique.
Les autres causes de syndrome glomérulaire sont possibles mais moins probables vu le terrain : les glomérulonéphrites post-infectieuses ou satellites d’infections chroniques, les pathologies glomérulaires rénales primitives, les atteintes glomérulaires satellites de gammapathie monoclonale, le diabète...
Les étiologies de syndrome néphrotique sont nombreuses mais, par argument de fréquence, chez une femme jeune avec arthralgies, on pense aux pathologies auto-immunes au premier rang desquelles le lupus – étant donné l’âge et le sexe –, mais aussi les vascularites systémiques. La glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) à anticorps antirécepteurs de la phospholipase (anti-PLA2R) est moins probable étant donné la présence d’une hématurie microscopique.
Les autres causes de syndrome glomérulaire sont possibles mais moins probables vu le terrain : les glomérulonéphrites post-infectieuses ou satellites d’infections chroniques, les pathologies glomérulaires rénales primitives, les atteintes glomérulaires satellites de gammapathie monoclonale, le diabète...
Vous avez demandé une biopsie rénale dont l’examen anatomopathologique répond : 10 glomérules dont 0 fibreux, atteinte glomérulaire proliférative endocapillaire intéressant 30 % des glomérules restants. Présence de dépôts extra-membraneux. Absence d’atteinte microvasculaire notable. Absence d’atteinte fibreuse ou interstitielle. Dépôts diffus d’immunoglobulines et complément en immunofluorescence.
Question 4 - Que pouvez-vous dire concernant ce résultat (une ou plusieurs réponses exactes) ?
La prolifération endocapilllaire, la présence d’une atteinte extra-membraneuse et la positivité « full house » (c’est-à-dire positivité des immunoglobulines [Ig] G, A, M et de complément) en immunofluorescence sont typiques de la néphropathie lupique. On dit « de classe III » car moins de 50 % des glomérules sont atteints par les lésions prolifératives (quand plus de 50 % des glomérules sont atteints, c’est une classe IV). L’atteinte extra-membraneuse (classe V) peut survenir seule ou en association avec une atteinte proliférative.
La néphropathie lupique est ici la plus probable, et s’accompagne typiquement de dépôts d’IgG, A, M et de complément. Aucun argument ici pour une amylose.
L’atteinte extra-membraneuse (classe V) peut survenir seule ou en association avec une atteinte proliférative.
Les vascularites à ANCA donnent volontiers une atteinte proliférative EXTRA-capillaire et surtout sans dépôt en immunofluorescence (pauci-immunes).
Les vascularites à ANCA donnent volontiers une atteinte proliférative EXTRA-capillaire et surtout sans dépôt en immunofluorescence (pauci-immunes).
Vous suspectez fortement un lupus systémique.
Question 5 - Quel résultat biologique serait en faveur de cette hypothèse dans ce contexte (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Diminution (par consommation).
Biologie anti-phospholipide, mais qui dans ce contexte va orienter vers un lupus systémique qui y est fréquemment associé.
Présents dans la sclérodermie systémique limitée.
Éléments biologiques orientant vers un lupus systémique :
– anticorps antinucléaires positifs > 1/80 en immunofluorescence sur cellules Hep2 (sensible, non spécifique, se retrouve dans de nombreuses autres connectivites) ;
– anticorps anti-ADN natif (en ELISA ou au test de Farr), moins sensible mais spécifique du lupus ;
– parmi les anti-ENA, les anti-Sm orientent également vers un lupus, les anti-SSA Ro52 et SSA Ro60 sont partagés entre le lupus et la maladie de Gougerot Sjögren ;
– la consommation de la fraction C3 du complément (signe biologique d’activité du lupus, doit faire craindre une poussée en cours ou imminente). Dans une moindre mesure la consommation de la fraction C4 du complément (moins spécifique car l’existence de diminutions congénitales de la fraction C4 rend ce dosage difficile à interpréter) ;
– une biologie anti phospholipide, un test de Coombs positif (non spécifique) ;
– l’élévation du taux sérique d’interféron alpha (dosage effectué en milieu spécialisé) et la présence d’une signature transcriptomique interféron alpha (encore plus spécialisé).
Le diagnostic de lupus repose sur un faisceau d’arguments cliniques. Pour information, il existe les critères de classification de l’American College of Rheumatology et de l’European Alliance of Associations for Rheumatology (ACR/EULAR 2019).
Vous trouverez ces critères sur le site de la Fédération des maladies auto-immunes rares (FAI2R).
– anticorps antinucléaires positifs > 1/80 en immunofluorescence sur cellules Hep2 (sensible, non spécifique, se retrouve dans de nombreuses autres connectivites) ;
– anticorps anti-ADN natif (en ELISA ou au test de Farr), moins sensible mais spécifique du lupus ;
– parmi les anti-ENA, les anti-Sm orientent également vers un lupus, les anti-SSA Ro52 et SSA Ro60 sont partagés entre le lupus et la maladie de Gougerot Sjögren ;
– la consommation de la fraction C3 du complément (signe biologique d’activité du lupus, doit faire craindre une poussée en cours ou imminente). Dans une moindre mesure la consommation de la fraction C4 du complément (moins spécifique car l’existence de diminutions congénitales de la fraction C4 rend ce dosage difficile à interpréter) ;
– une biologie anti phospholipide, un test de Coombs positif (non spécifique) ;
– l’élévation du taux sérique d’interféron alpha (dosage effectué en milieu spécialisé) et la présence d’une signature transcriptomique interféron alpha (encore plus spécialisé).
Le diagnostic de lupus repose sur un faisceau d’arguments cliniques. Pour information, il existe les critères de classification de l’American College of Rheumatology et de l’European Alliance of Associations for Rheumatology (ACR/EULAR 2019).
Vous trouverez ces critères sur le site de la Fédération des maladies auto-immunes rares (FAI2R).
Les anticorps antinucléaires sont à 1/1280 en immunofluorescence sur cellules Hep2 (ce qui veut dire que les anticorps demeurent détectables jusqu’à la dilution 1280), avec forte positivité des anticorps anti-ADN natif en ELISA et en test de Farr, anti-nucléosome (que l’on observe surtout dans le lupus systémique), et de l’anticorps anti-SSA Ro52.
Présence d’un anticorps anti-cardiolipine à 40 UGPL en IgM, sans IgG, sans anticoagulant circulant lupique ni anticorps anti-B2GP1.
La fraction C3 du complément est abaissée à 0,40 g/L.
Vous posez le diagnostic de lupus systémique avec atteinte articulaire et rénale.
Pour mémoire, la biologie est la suivante : hémoglobine = 8,9 g/dL ; VGM = 104 fL ; leucocytes = 2,67 G/L dont PNN 2 G/L, PNE 0 G/L, PNB 0 G/L ; lymphocytes = 0,66 G/L ; monocytes = 0,34 G/L ; réticulocytes = 168 G/L ; plaquettes = 80 G/L. Le frottis sanguin est normal (contrôlé par un biologiste).
Na = 137 mmol/L ; K = 3,7 mmol/L, HC03- = 22 à 26 mmol/L ; urée = 3,6 mmol/L ; créatinine = 66 µmol/L ; albumine = 13 g/L ; protides = 36 g/L ; CRP < 5 mg/L, LDH = 278 UI/L (N < 215 UI/L).
ASAT = 52 UI/L (N < 27 UI/L) ; ALAT = 19 UI/L (N < 26 UI/L) ; PAL = 75 (N < 105 UI/L) ; GGT = 8 (N < 36 U/L) ; bilirubine totale = 45 µmol/L (N < 21 µmol/L).
Sur échantillon d’urines : protéinurie = 1,7 g/L, créatininurie = 5 mmol/L.
Présence d’un anticorps anti-cardiolipine à 40 UGPL en IgM, sans IgG, sans anticoagulant circulant lupique ni anticorps anti-B2GP1.
La fraction C3 du complément est abaissée à 0,40 g/L.
Vous posez le diagnostic de lupus systémique avec atteinte articulaire et rénale.
Pour mémoire, la biologie est la suivante : hémoglobine = 8,9 g/dL ; VGM = 104 fL ; leucocytes = 2,67 G/L dont PNN 2 G/L, PNE 0 G/L, PNB 0 G/L ; lymphocytes = 0,66 G/L ; monocytes = 0,34 G/L ; réticulocytes = 168 G/L ; plaquettes = 80 G/L. Le frottis sanguin est normal (contrôlé par un biologiste).
Na = 137 mmol/L ; K = 3,7 mmol/L, HC03- = 22 à 26 mmol/L ; urée = 3,6 mmol/L ; créatinine = 66 µmol/L ; albumine = 13 g/L ; protides = 36 g/L ; CRP < 5 mg/L, LDH = 278 UI/L (N < 215 UI/L).
ASAT = 52 UI/L (N < 27 UI/L) ; ALAT = 19 UI/L (N < 26 UI/L) ; PAL = 75 (N < 105 UI/L) ; GGT = 8 (N < 36 U/L) ; bilirubine totale = 45 µmol/L (N < 21 µmol/L).
Sur échantillon d’urines : protéinurie = 1,7 g/L, créatininurie = 5 mmol/L.
Question 6 - Quelle(s) autre(s) atteinte(s) vous semble(nt) probable(s) dans ce contexte ?
Thrombopénie associée à une anémie régénérative.
Peu de cytolyse hépatique, expliquée par l’hémolyse probablement car ALAT normales.
Non car ici l’anémie est régénérative (réticulocytes > 120 G/L).
Oui : anémie régénérative avec élévation des LDH, on suspecte une anémie hémolytique auto-immune, ce d’autant plus que le lupus est souvent associé à ce type d’atteinte. Le diagnostic différentiel serait l’hémorragie aiguë (mais dans ce cas pas d’élévation des LDH), la microangiopathie thrombotique (mais souvent il y a une thrombopénie et des schizocytes au frottis).
Le diagnostic de SAPL nécessite la présence persistante d’un ou plusieurs critères biologiques (anticoagulant circulant et/ou anti-cardiolipine et/ou anti B2GP1) mais également de manifestations cliniques, soit thrombotiques (artérielles, veineuses et/ou microvasculaires notamment intrarénales), soit obstétricales, ce qui n’est pas le cas de notre patiente. La ponction-biopsie rénale (PBR) ne montre pas de lésion vasculaire (visibles en cas de SAPL rénal).
Vous faites le diagnostic de néphropathie lupique de classes III + V et décidez de traiter la patiente par corticoïdes + mycophénolate mofétil.
Question 7 - Quelle mesure associez-vous à ce traitement (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Indispensable dans le lupus systémique, seul ou en association avec les corticoïdes/immunosuppresseurs.
Non car, en l’absence de thrombose ou d’événement obstétrical, la patiente ne remplit pas pour l’instant les critères diagnostiques de SAPL. L’anticoagulation sera donc arrêtée lorsque l’albumine passera au-dessus de 20 g/L, en l’absence d’événement thrombotique.
Nécessité d’opter pour une contraception dénuée d’œstrogènes car ces derniers favorisent les poussées.
Le mycophénolate mofétil contre-indique la grossesse (contrairement aux corticoïdes, à l’hydroxychloroquine, ou à l’azathioprine). Pas de contre-indication définitive de manière générale dans le lupus mais nécessité de programmer les grossesses de préférence à distance des poussées (idéalement six mois pour les poussées non sévères et un an pour les poussées sévères).
Les marqueurs d’activité immunologiques de la maladie sont le C3, C4 et les anticorps anti-DNA. La surveillance des anticorps antinucléaires et anti-ENA n’est pas utile.
40 % environ des lupiques auront une atteinte rénale pouvant mener sans traitement à l’insuffisance rénale terminale et à la dialyse. C’était autrefois la première cause de mortalité dans le lupus. En cas d’atteinte proliférative (classe III ou IV), il faudra « taper fort » et introduire un traitement d’attaque par corticoïdes à fortes doses avec de façon concomitante un traitement immunosuppresseur (les modalités dépendront de l’âge, des traitements antérieurs, d’inquiétudes éventuelles sur la fertilité, de la sévérité de l’atteinte rénale) et reposera le plus souvent sur le cyclophosphamide (risque d’hypofertilité et de cancers secondaires, de toxicité vésicale) ou le mycophénolate mofétil (Cellcept®).
Le suivi se fera sur la protéinurie et le taux d’albumine ainsi que sur les critères biologiques d’activité du lupus, avec parfois le recours à la biopsie rénale de contrôle en cas d’évolution défavorable ou non univoque.
Le suivi se fera sur la protéinurie et le taux d’albumine ainsi que sur les critères biologiques d’activité du lupus, avec parfois le recours à la biopsie rénale de contrôle en cas d’évolution défavorable ou non univoque.
– insuffisance cardiaque droite (dont l’étiologie la plus fréquente est l’insuffisance cardiaque gauche) ;
– insuffisance hépatocellulaire ;
– syndrome néphrotique avec fuite rénale de protéines ;
– hypoalbuminémie liée à une fuite protéique digestive (entéropathies exsudatives…) ou extradigestive (grands brûlés) ;
– autres causes d’hypoalbuminémie (malnutrition) ;
– causes compressives pelviennes ;
– hypervolémie iatrogène (excès de remplissage).