Vous recevez en consultation Mme G., âgée de 31 ans, qui souhaite une contraception hormonale. Il s’agit d’une patiente originaire du Bénin, en France depuis deux ans.
Elle a comme principaux antécédents :
– médicaux : migraine sans aura, trait drépanocytaire, hépatite B guérie ;
– chirurgicaux : une césarienne au Bénin pour fœtus en présentation du siège il y a deux ans ;
– gynéco-chirurgicaux : elle est G1P1 et n’a jamais eu de frottis cervico-vaginal. Elle n’utilise pas de contraception.
Elle est coiffeuse et fume cinq à sept cigarettes par jour.
Question 1 - Quelle contraception pouvez-vous lui proposer (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Mme G. souhaite une contraception hormonale.
Le tabagisme avant 35 ans, l’hépatite B guérie et la migraine sans aura ne sont pas des contre-indications à la contraception œstroprogestative.
Mme G. souhaite une contraception hormonale.
Les contre-indications à la contraception œstroprogestative sont les suivantes. Tableau 1 (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)
Mme G. finit par choisir un implant progestatif. Vous profitez de la consultation pour réaliser un frottis cervico-vaginal (FCV). Quelques jours plus tard, vous recevez les résultats de ce dernier. Le test du papillomavirus humain (HPV) réalisé en première intention est positif. Le laboratoire a donc réalisé une analyse cytologique qui conclut à un ASCUS (atypical squamous cell of unknowed significance).
Question 2 - Quelle prise en charge proposez-vous à Mme G. (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Voir la mise à jour de la Haute Autorité de santé (HAS) de décembre 2020 sur le dépistage du cancer du col chez les patientes de 30 à 65 ans : Institut national du cancer. Le dépistage du cancer du col de l’utérus en pratique. Décembre 2020. Figure 1 (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)
La colposcopie objective une lésion de la lèvre antérieure du col de 5 mm. Une biopsie est réalisée et met en évidence une lésion histologique malpighienne intra-épithéliale de haut grade.
Question 3 - Quelle est votre prise en charge (une ou plusieurs réponses exactes) ?
La vaporisation n’est plus utilisée en France grâce à toutes les méthodes de suivi aujourd’hui disponibles. Elle reste utile dans les pays en voie de développement.
Les traitements hormonaux n’ont pas d’impact sur le carcinome épidermoïde du col utérin contrairement aux adénocarcinomes de l’utérus.
Une femme conisée peut être enceinte et peut accoucher par voie basse. Le relief cervical peut en revanche être réduit, ce qui est un facteur de risque de menace d’accouchement prématuré. Il est parfois même possible de discuter d’un cerclage prophylactique après une conisation.
Mme G. revient vous voir neuf mois après sa conisation pour l’apparition d’une douleur pelvienne associée à une sensation de pesanteur. Le frottis de surveillance à six mois était sans particularité. Les bêta-hCG urinaires rapides que vous faites en cabinet sont négatifs.
Question 4 - Qu’évoquez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Une endométrite survient après un accouchement ou après un geste endo-utérin.
Une torsion d’annexe doit être évoquée devant une douleur intense aiguë non soulagée par les antalgiques et avec une contracture ou une défense abdominale.
En première intention, il convient de prescrire une échographie pelvienne pour avancer sur le bilan étiologique de ces douleurs pelviennes chroniques.
Les étiologies des douleurs pelviennes chroniques sont : – l’endométriose ; – les myomes ; – les infections génitales hautes ; – les grossesses extra-utérines ; – l’adénomyose ; – les kystes de l’ovaire ; – les douleurs d’origine digestive ou urinaire.
L’échographie objective l’image suivante (fig. 3) de 60 mm de grand axe au niveau de l’ovaire droit. Figure 3 (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)
Question 5 - Qu’en pensez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Vous êtes devant un tableau typique de kyste fonctionnel. Il faut contrôler sa disparition à trois mois. Si le kyste persiste il faudra discuter d’une kystectomie. On peut proposer une contraception œstroprogestative en continu afin de bloquer l’ovulation en attendant.
Il n’y a pas de vascularisation périphérique anarchique sur cette image. Le gros vaisseau prenant le signal Doppler correspond à l’artère iliaque interne.
On ne réalise une IRM pelvienne qu’en cas de kyste suspect de malignité ou organique. Il n’est pas recommandé d’en réaliser une pour un kyste uniloculaire fonctionnel inférieur à 70 mm. Les marqueurs à prélever en cas de lésion suspecte sont : CA 125, CA 19-9, ACE.
Les différents critères échographiques permettant de s’orienter face à un kyste ovarien sont résumés dans le tableau 2 : Tableau 2 (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)
Un mois et demi plus tard, la patiente consulte aux urgences pour l’apparition d’une douleur pelvienne d’apparition brutale lors d’un rapport sexuel, prédominante à droite et associée à des vertiges. À l’entrée, sa pression artérielle est à 100/52 mmHg, sa fréquence cardiaque à 120 bpm, elle est apyrétique. À l’examen, on objective des métrorragies à type de traces et une défense abdominale. Les bêta-hCG urinaires sont négatifs. L’échographie pelvienne est la suivante (fig. 4). Figure 4 (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)
Question 6 - Quelle est votre interprétation (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Cliniquement, l’hypotension, la tachycardie et les vertiges doivent faire évoquer un saignement actif. À l’échographie, il y a en effet un épanchement abondant dans le cul-de-sac de Douglas remontant jusqu’à l’espace de Morrison.
Une torsion d’annexe correspond à une douleur brutale avec une défense abdominale non soulagée par les antalgiques avec de possibles nausées.
La douleur brutale post-rapport sexuel, l’instabilité hémodynamique, l’aspect d’hémorragie intra-kystique avec cet aspect hétérogène « en toile d’araignée » du kyste et l’hémopéritoine doivent faire évoquer une rupture hémorragique du kyste.
L’instabilité hémodynamique et le caractère probablement encore actif du saignement impose une cœlioscopie exploratrice en urgence.
Figure 5 (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien) Concernant l’échographie pelvienne (fig. 6), elle se divise en deux temps : – par voie transabdominale/sus-pubienne d’abord, on regarde l’espace de Morrison, l’utérus, les ovaires et on vérifie qu’il n’y a pas de volumineuse masse pelvienne ; – par voie endovaginale, on regarde l’utérus en coupe transversale et longitudinale, les ovaires et le cul-de-sac de Douglas.
Figure 6a (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)Figure 6b (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)Figure 6c (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)Figure 6d (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)Figure 6e (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)Figure 6f (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)Figure 6g (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)Figure 6h (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)Figure 6i (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)
Vous décidez de réaliser en urgence une cœlioscopie exploratrice qui objective un saignement modéré au niveau du kyste de l’ovaire que vous parvenez difficilement à arrêter. En explorant la cavité abdominale vous objectivez ceci (fig. 7) : Figure 7
Question 7 - Quelles sont les réponses vraies (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Les adhérences « en cordes de violon » entre le foie et le péritoine sont typiques d’une périhépatite secondaire à une infection active ou à un antécédent d’infection à Chlamydia. Il s’agit d’un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
On réalise des tests par PCR (polymare chain reaction) du gonocoque et de Chlamydia sur le prélèvement vaginal et non des cultures.
On ne réalise pas de sérologies gonocoque ou Chlamydia. Ces infections ne sont pas immunisantes.
Les infections génitales hautes peuvent entraîner des adhérences et la destruction des cils tubaires qui augmentent le risque d’infertilité et de grossesse extra-utérine.
