Dossier progressif n°124

Votre patient s’étonne des chiffres donnés par le réfractomètre automatique. Ces derniers indiquent une myopie de 2 dioptries.

Votre examen révèle que votre patient est aussi astigmate et presbyte.

Votre examen à la lampe à fente montre une cornée claire sans précipités rétrodescemétiques, une conjonctive non hyperhémiée, une chambre antérieure sans inflammation, un iris sans particularité, un cristallin clair. 
Votre examen du fond de l’œil droit (ci-dessous) révèle une excavation pathologique du nerf optique avec une perte de l’anneau rétinien. Vous ne retrouvez pas d’hémorragie péripapillaire. L’aspect du fond œil gauche est identique au droit. La macula est saine. La rétine ne présente pas d’autres anomalies.

Vous confirmez à l’aplanation l’hypertonie oculaire.

Après votre bilan ayant compris un OCT, un champ visuel et une gonioscopie, vous expliquez à votre patient qu’il présente un glaucome primitif à angle ouvert. Le patient est d’origine africaine.

Après avoir informé et expliqué sa pathologie, vous décidez de prendre en charge cette neuropathie optique.

Vous initiez un traitement par collyre.

Votre patient est maintenant sous collyre à base de prostaglandines qu’il suit avec une observance que vous estimez assez bonne. 
Il vous consulte sur vos créneaux d’urgence 6 mois plus tard pour une baisse d’acuité visuelle brutale de son œil droit. 
Lorsque le patient s’installe dans votre box de consultation, vous constatez un œil droit blanc, non douloureux. Il ne se plaint de rien d’autre et n’a pas eu d’événement récent notable.

Votre examen révèle que : 
– la réfraction est inchangée mais l’acuité visuelle avec correction est à droite 1/10 P8, à gauche 10/10 P2 ; 
– la tension oculaire à l’aplanation est à 22 mmHg à droite et à gauche ; 
– le segment antérieur est sans anomalie (œil blanc, cornée claire, chambre antérieure calme et profonde, cristallin clair, réflexe photomoteur présent).

Vous diagnostiquez une OVCR de forme ischémique. L’OCT ne montre pas d’œdème maculaire.

Vous suivez ce patient qui présente donc un glaucome bilatéral primitif à angle ouvert ainsi qu’un antécédent d’OVCR de son œil droit. 
Le patient est maintenant contrôlé sous bithérapie hypotonisante locale et a reçu de nombreuses injections de corticoïdes et d’anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) pour un œdème maculaire droit qu’il a développé dans les suites de son occlusion mais qui a finalement régressé. L’acuité visuelle de l’œil droit est remontée à 5/10 P4. 
Vous revoyez ce patient 4 ans plus tard, maintenant âgé de 65 ans. 
Il vous décrit une baisse d’acuité visuelle progressive depuis 1 an prédominant sur l’œil droit avec une photophobie, une vision double, une déformation des images. L’acuité visuelle est à 3/10 P2 œil droit et 8/10 P2 œil gauche. 
Votre examen clinique vous permet d’attribuer cette nouvelle baisse d’acuité visuelle à une cataracte cortico-nucléaire minime à l’œil gauche et à une cataracte sous-capsulaire postérieure à l’œil droit. 
L’OCT et le champ visuel vous rassurent quant à une éventuelle complication de son OVCR ou une évolution de sa neuropathie optique.

Vous décidez de proposer une intervention chirurgicale de la cataracte de l’œil droit. Votre patient l’accepte.