Vous recevez aux urgences gynécologiques Mlle J., âgée de 32 ans, qui consulte pour un retard de règles associé à des métrorragies depuis une dizaine de jours.
Dans ses antécédents on note :
– deux interruptions volontaires de grossesse (IVG) médicamenteuses ;
– une phlébite de la jambe droite après un long trajet en voiture il y a trois ans.
À l’examen clinique : poids = 60 kg ; taille = 1,72 m ; tension artérielle = 123/76 mmHg ; température corporelle = 36,7 °C. L’examen abdominal retrouve un abdomen souple, avec une sensibilité sus-pubienne.
Vous examinez la patiente sous spéculum (figure 1) :
Question 1 - L’(les) affirmation(s) suivante(s) est (sont) correcte(s) :
Le test HPV est maintenant l’examen à proposer chez les patientes de plus de 30 ans en première intention en remplacement du frottis cervico-utérin pour le dépistage des lésions précancéreuses du col utérin.
La partie centrale correspond à un ectropion. La partie habituellement endocervicale vient s’extérioriser. On le retrouve fréquemment, surtout chez les patientes enceintes.
Le tableau, hormis les douleurs sus-pubiennes, ne correspond pas à celui d’une infection génitale haute. L’état supposé de grossesse de la patiente va d’autant plus à l’encontre de cette hypothèse (état d’inflammation incompatible avec la nidation lors d’une infection génitale haute).
Toute patiente enceinte avec des douleurs et métrorragies même minimes comme dans ce cas clinique est suspecte de GEU jusqu’à preuve du contraire.
Le tableau de môle hydatiforme est caractéristique avec une patiente qui présente des signes de grossesse exacerbés : vomissements, tension mammaire importante, utérus augmenté de volume, métrorragies. L’échographie retrouve une image hétérogène intra-utérine en « tempête de neige » avec un dosage d’hormone chorionique gonadotrope (HCG) le plus souvent > 100 000 UI/L.
Vous poursuivez votre examen. L’échographie endovaginale vous montre ce cliché (figure 4). L’étude des annexes (trompes et ovaires) ne retrouve pas d’anomalies.
Question 2 - Vous réalisez le/les examens suivants :
Voir « Mise au point ».
Une bandelette urinaire (BU) suffit dans le contexte.
Voir « Mise au point ».
Voir « Mise au point ».
Pas d’indication dans le contexte : ni pertes anormales ni symptomatologie nécessitant la réalisation d’un prélèvement vaginal.
Questions générales sur la prise en charge d’une grande majorité des motifs de consultation des patientes aux urgences gynécologiques : douleur pelvienne et saignements dans un contexte de grossesse au 1er trimestre.
La prise en charge de ces patientes doit être systématisée pour ne pas rater une potentielle (et dangereuse) GEU, une fausse couche, afin de prendre en charge au mieux votre patiente.
Quelques réflexes systématiques à avoir :
– toute patiente qui consulte aux urgences gynécologiques avec douleur sus-pubienne –> BU systématique ;
– tout saignement dans contexte de de grossesse –> CONNAÎTRE LE GROUPE SANGUIN de la patiente (voir « Mise au point) ;
– métrorragies et grossesse au 1er trimestre –> échographie par voie endovaginale, l’objectif étant de LOCALISER LA GROSSESSE (intra- ou extra-utérine ?)
MISE AU POINT – PRÉVENTION DE L’ALLO-IMMUNISATION ÉRYTHROCYTAIRE Rhésus ANTI-D
– Toute femme enceinte doit bénéficier d’une détermination de son groupe sanguin ABO et Rhésus.
– En cas de mère Rhésus négatif avec un fœtus Rhésus positif, il existe un risque d’ALLO-IMMUNISATION ÉRYTHROCYTAIRE ANTI-D.
– L’ALLO-IMMUNISATION veut dire que la mère va produire des anticorps anti-D contre les hématies fœtales circulantes dans son sang et provenant de son fœtus. Chez une femme enceinte de Rhésus D négatif, il existe un risque de passage d’hématies fœtales vers la mère à chaque situation à risque (accouchement, métrorragies, décollement placentaire, prélèvements invasifs, version par manœuvre externe, traumatisme, etc.).
– En fonction du taux d’anticorps circulant chez la mère, il y a un risque accru d’anémie fœtale, les anticorps produits par la mère entraînant une hémolyse chez son fœtus.
– La PRÉVENTION de cette allo-immunisation est donc FONDAMENTALE et toute patiente avec un épisode de métrorragies enceinte doit pouvoir en bénéficier.
– La première étape est de connaître le groupe sanguin de la patiente :
–> en cas de Rhésus négatif : injection de Rhophylac sans attendre le résultat de la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI );
–> Rh positif : ne rien faire.
– Le test de Kleihauer est indiqué à partir du 2e trimestre, il calcule la quantité d’hématies fœtales dans le sang maternel pour adapter la dose de Rhophylac à injecter en cas de situations à risque survenant au deuxième trimestre.
– En dehors d’une situation à risque, il est aujourd’hui recommandé de proposer une injection systématique de Rhophylac aux mères Rhésus négatif à 28 semaines d’aménorrhée (SA).
Les recommandations sur la prévention de l’allo-immunisation du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) de 2005 sont disponibles sur ce lien.
La patiente a apprécié vos explications et souhaite débuter avec vous un suivi de sa grossesse.
Vous lui prescrivez donc le premier bilan prénatal.
Question 3 - L’(les) examen(s) qui doit (doivent) être obligatoirement réalisé(s) est (sont) le (les) suivant(s) :
Examen obligatoire.
Examen obligatoire.
Examen non obligatoire.
Dépistage recommandé sur facteurs de risques et réalisé entre 24 et 28 SA.
Ce dépistage est proposé à la patiente et est non obligatoire.
Les examens obligatoires et le suivi d’une grossesse normale doivent faire partie des items à connaître parfaitement car ils peuvent « tomber » dans tout dossier d’obstétrique.
Plutôt que de longues explications je vous renvoie à cette fiche de la Haute Autorité de santé (HAS) de mai 2016 qui résume le suivi d’une grossesse normale avec des tableaux synthétiques.
Concernant le dépistage des anomalies chromosomiques au 1er trimestre, il faut retenir que le calcul intègre :
– les marqueurs du 1er trimestre (entre 11 SA et 13 SA + 6 jours) : bêta human chorionic gonatrophin (ßHCG) et pregnancy-associated plasma protein (PAPPA) ;
– la mesure de la clarté nucale à l’échographie T1 ;
– l’âge de la mère.
En cas de résultat supérieur ou égal à 1/50, il sera proposé la réalisation d’un caryotype par une méthode invasive. Deux méthodes sont à connaître : la biopsie de trophoblaste faite à partir de 11 SA et l’amniocentèse faite à partir de 15 SA et possible jusqu’à terme.
En cas de résultat compris entre 1/51 et 1/1 000, il sera proposé la réalisation d’un dépistage prénatal non invasif (DPNI), une prise de sang qui permet le séquençage d’ADN fœtal sur les cellules fœtales circulant sur sang maternel et de confirmer une trisomie 21. En cas de DPNI positif, une confirmation par prélèvement invasif est obligatoire avant de prononcer une autorisation d’interruption médicale de grossesse à la demande du couple.
Concernant le dépistage du diabète gestationnel, il est recommandé chez les femmes qui présentent des facteurs de risque uniquement :
– âge maternel supérieur à 35 ans ;
– indice de masse corporelle supérieur à 25 kg/m2 ;
– antécédents de diabète chez les apparentes au 1er degré ;
– antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome.
La méthode recommandée est l’hyperglycémie provoquée orale à 75 g de glucose réalisée entre 24 et 28 SA. Le dépistage est positif si les valeurs sont supérieures à 0,92g/L à T0, 1,80 g/L à H1 et 1,53g/L à H2.
Vous revoyez votre patiente en consultation. Elle est à 12 SA + 3 jours selon la date des dernières règles.
Elle a bien réalisé les examens que vous lui aviez prescrits :
– groupage sanguin : A+ ;
– sérologie toxoplasmose : IgM-, IgG- ;
– sérologie rubéole : IgG positifs ;
– Treponema pallidum hemagglutination assay (TPHA) et Venereal disease research laboratory (VDRL) test : négatif ;
– AgHbS : négatif.
Dépistage combiné du risque d’anomalie chromosomique du 1er trimestre : 1/1480.
Compte-rendu d’échographie réalisée la veille de la consultation :
– Mlle J.
– Terme calculé : 12 SA + 2.
– Terme estimé par datation échographique : 12 SA + 6.
– Présence d’une grossesse intra-utérine évolutive, longueur crânio-caudale (LCC) = 67 mm. Clarté nuccale : 2,3 mm.
Question 4 - Quelles sont les bonnes réponses ?
Une sérologie rubéole de contrôle à 3 semaines est nécessaire pour confirmer le statut d’immunité ancienne et non d’une potentielle primo-infection ou réinfection.
En cas de sérologie toxoplasmose négative, une nouvelle sérologie négative est nécessaire tous les mois pour contrôler l’absence de séroconversion durant la grossesse.
Cf. correction question précédente. Pas d’examen de 2e intention si le risque calculé est < 1/1000.
La datation la plus précise (hors contexte de fécondation in vitro) est celle qui est donnée par la mesure de la LCC par échographie entre 11 et 13 + 6 SA.
La datation de la grossesse doit être précise et cela a toute son importance. Sur le plan administratif, cela va ouvrir les droits spécifiques à la patiente. Sur le plan médical, le calcul du début de grossesse va permettre de calculer la date du terme et surtout la période de dépassement de terme. Une erreur dans la datation peut entraîner des interventions obstétricales (déclenchement) inappropriées en fin de grossesse.
Infections materno-fœtales et grossesse : mini-mise au point
La patiente consulte à 27 SA + 2 en cabinet de ville pour réaliser l’échographie du deuxième trimestre.
À l’examen clinique, vous retrouvez : poids = 71 kg ; TA = 159/92, recontrôlée 153/94 ; BU : protéinurie : +++, leucocytes : +, sang : 0, cétones : 0.
L’auscultation cardio-pulmonaire est normale, l’abdomen est souple, non douloureux, sans contractions utérines. Vous notez la présence d’œdèmes des membres inférieurs bilatéraux blancs prenant le godet.
La patiente ne vous rapporte aucun épisode de perte de liquide ou de métrorragies. Les mouvements actifs fœtaux sont perçus. Il lui est arrivée d’avoir des épisodes de céphalées matinales, de résolution spontanée.
Votre échographie montre un fœtus en présentation céphalique. L’estimation du poids fœtal est au 6e percentile. Le liquide amniotique est en quantité normale. Le placenta est antérieur.
Détails des biométries : diamètre bipariétal (BIP) = 20e ; périmètre céphalique (PC) = 17e ; périmètre abdominal (PA) : 3e ; longueur fémorale (LF) : 11e.
Question 5 - Vous posez le/les diagnostic(s) suivants :
Voir commentaire général.
Voir commentaire général.
Voir commentaire général.
Voir commentaire général.
Voir commentaire général.
Ces définitions sont à connaître par cœur :
On parle de pré-éclampsie devant : tension artérielle supérieure ou égale à 140/90 mmHg + protéinurie supérieure ou égal à 0,30 g/24 h ou 3 croix à la BU.
La pré-éclampsie est un syndrome, clinique. Il est possible de voir un retard de croissance intra-utérin d’origine vasculaire (placentaire) sans signes maternels et inversement.
Les critères de sévérité d’une pré-éclampsie sont également à connaître car ce sont eux qui vont faire décider d’une naissance prématurée.
Critères cliniques :
– hypertension artérielle sévère (pression artérielle systolique [PAS] supérieure ou égale à 160 mmHg et/ou pression artérielle diastolique [PAD] supérieure ou égale à 110 mmHg) ;
– atteinte rénale avec oligurie (< 500 ml/j) ou créatininémie > 135 µmol/L ou protéinurie supérieure à 5 g/j ;
– œdème aigu pulmonaire (OAP) ou barre épigastrique persistante, ou
– éclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, réflexes ostéotendineux polycinétiques, céphalées) ;
– hématome rétroplacentaire
Critères biologiques :
– HELLP syndrome ;
– thrombopénie inférieure à 100 000 G/L.
Critères fœtaux :
– retard de croissance intra-utérin sévère avec arrêt de la croissance ou altération du rythme cardiaque fœtal.
La prise en charge de la pré-éclampsie a fait l’objet d’un consensus entre obstétriciens et réanimateurs en 2010, qui peut également faire office de cours pour vous sur ce lien.
La définition du retard de croissance a également fait l’objet de recommandations en 2013 par le CNGOF qui a défini une borne inférieure au 10e percentile avec un caractère pathologique à ce petit poids (arrêt ou infléchissement de croissance entre deux examens). Dans ce contexte clinique, on a une étiologie à ce petit poids, sous réserve de l’absence d’une autre cause associée.
Les recommandations pour le retard de croissance intra-utérin sévère sont accessibles sur ce lien.
Question 6 - Vous réalisez l’(les) examen(s) paraclinique(s) suivant(s) :
La fibronectine est un marqueur de pathologie placentaire qui est utilisé dans un bilan étiologique dans le cadre d’un RCIU. Ici, on sait à quoi est dû le retard de croissance.
Le bilan clinico-biologique d’une patiente hospitalisée pour pré-éclampsie doit être systématique. Il recherche des signes de gravité maternels et/ou fœtaux.
Le placenta, qui est une interface entre la mère et son fœtus, étant en cause dans cette pathologie, il faut raisonner toujours entre retentissement chez la mère et/ou chez le fœtus.
Bilan clinique :
– mesure pluriquotidienne de la tension artérielle ;
– recherche d’œdèmes des mains, visage, MI ;
– surveillance de la diurèse ;
– examen neurologique, recherche des réflexes ostéo-tendineux (ROT), céphalées, phosphènes, acouphènes ;
– examen abdominal : recherche de contractions utérines, de douleurs épigastriques ;
– examen gynéco-obstétrical : mouvements fœtaux, perte de liquide amniotique, métrorragies ;
Bilan biologique :
– hémogramme ;
– bilan de coagulation complet : taux de prothrombine-temps de céphaline activée (TP-TCA) ;
– ionogramme, urée, créatinine ;
– uricémie ;
– bilan hépatique complet : ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines (PAL), bilirubinémie ;
– protéinurie des 24 h ;
– bilan d’hémolyse (le HELLP est une micro-angiopathie thrombotique) : schizocytes, LDH, bilirubinémie, haptoglobine.
Bilan fœtal :
– monitoring du rythme cardiaque fœtal pluriquotidien ;
– échographie de vitalité : quantité de liquide amniotique (reflet de la diurèse fœtale), mouvements fœtaux ;
– étude des Dopplers fœtaux : ombilical et cérébral (reflet de l’oxygénation fœtale) ;
– surveillance rapprochée de la croissance fœtale, estimation du poids fœtal.
La patiente est hospitalisée en service de grossesse pathologique pour pré-éclampsie.
À l’examen clinique, vous retrouvez :
Poids = 73 kg ; TA = 162/103 mmHg, recontrôlée 160/93 ; BU = protéinurie+++. La patiente se plaint de céphalées matinales récemment accompagnées de phosphènes.
L’auscultation cardio-pulmonaire est normale, l’abdomen est souple, non douloureux, sans contractions utérines. Vous notez la présence d’OMI bilatéraux blancs prenant le godet ; pas de signes fonctionnels urinaires ni digestifs ; absence de métrorragies.
Bilan biologique :
– protéinurie des 24 h = 1,43 g/24 h ;
– plaquettes = 134 000 G/L ;
– Hb = 10,2 g/dL ;
– Volume globulaire moyen (VGM) = 86 ;
– réticulocytes = 200 000 G/L ;
– ASAT = 80 (N : 35), ALAT = 86 (N :35), LDH = 205 UI/L (N 190-430) ;
– absence de schizocytes au frottis.
Ionogramme :
– Na = 136 mmol/L ;
– K+ = 3,7 mmol/L ;
– Cl- = 102 mmol/L ;
– créatininémie = 56 μmol/L ;
– HCO3‾ = 20 mmol/L.
Question 7 - Le (les) signe(s) clinique(s) suivant(s) serai(en)t un facteur de sévérité de la pré-éclampsie :
C’est un facteur de risque de pré-éclampsie mais pas un signe de sévérité.
Vrai, mais c’est un signe biologique ! Attention aux intitulés des items.
La présence d’acouphènes, phosphènes et céphalées rebelles est retrouvée en cas de tension artérielles brutalement élevées et non contrôlées par le traitement médical.
Point méthodologie ECN : faites attention à l’intitulé des QCM !
Question 8 - Quelles sont vos premières mesures de prise en charge ?
Tension artérielle ≥ 160/110 mmHg.
Indiquée chez cette patiente avec un risque de prématurité induite important.
Pas d’indication de naissance en l’absence de critères de gravité pour l’instant.
Pas d’indication.
L’aspirine est indiquée en cas de grossesse ultérieure dès le 1er trimestre et ce jusqu’à 35 SA.
La prise en charge de la pré-éclampsie repose sur trois éléments :
– traitement de l’hypertension pour prévenir les risques d’accident vasculaire cérébral chez la mère ;
– corticothérapie anténatale pour prévenir les complications de la prématurité induite ;
– surveillance materno-fœtale rapprochée pour décider au mieux la nécessité de la naissance.
La tension artérielle est finalement contrôlée par un traitement par voie intraveineuse par nicardipine et la corticothérapie prénatale est réalisée. Le relais per os est prescrit par nicardipine LP 50 mg x 2. La patiente reste stable en service avec une surveillance rapprochée du bilan biologique et échographique.
De garde, vous êtes appelé en pleine nuit par la sage-femme du service, la patiente se plaint de douleurs abdominales du bas ventre apparus depuis 1 heure. Celles-ci sont de plus en plus douloureuses, régulières. La patiente est à 30 SA + 2 ce jour.
Question 9 - Que faites-vous ? (Plusieurs réponses possibles)
Après avoir éliminé l’hématome rétroplacentaire qui reste l’urgence devant des contractions utérines avant terme, il faut réaliser une mesure de la longueur cervicale.
Il n’existe pas d’indication consensuelle, d’autant qu’en cas d’hématome rétroplacentaire, la cure n’aura pas le temps d’être réalisée.
Pas de suspicion de rupture des membranes.
Contrôle de l’équilibre tensionnel.
C’est l’urgence à évoquer devant des contractions utérines brutales dans un contexte de pré-éclampsie. Les métrorragies sont minimes le plus souvent.
L’association contractions utérines + col modifié (raccourci) avant terme définit la mesure d’accouchement prématuré.
Dans un contexte hypertensif, les contractions utérines peuvent être secondaires à un décollement placentaire localisé. Le rythme cardiaque fœtal est souvent pathologique dans ces cas et il faut procéder à une césarienne en urgence.
Votre échographie retrouve cette image (figure 7) :
La patiente a maintenant quelques métrorragies minimes.
Question 10 - Votre attitude est la suivante :
L’hématome rétroplacentaire est l’urgence obstétricale à redouter dans une pré-éclampsie. Le diagnostic est avant tout clinique.
Douleur abdominale brutale en coup de poignard permanente au niveau de l’utérus et irradiant en arrière + métrorragies de sang noir peu abondant.
Il faut préparer la patiente à une césarienne sous anesthésie générale en extrême urgence le plus souvent : sonde urinaire à demeure, mise en réserve de concentrés de globules rouges (CGR), nouveau bilan avec numération formule sanguine (NFS), plaquettes, bilan de coagulation.
Comme pour toute naissance urgente en obstétrique, la communication obstétricien-anesthésiste-pédiatre est primordiale.
Vous décidez d’une naissance par césarienne en urgence. En peropératoire, il existe un saignement abondant par l’hystérotomie. L’utérus est atone.
Les pertes sont estimées pour l’instant à 600 cc.
Question 11 - Votre prise en charge est la suivante :
Pas d’examen de la filière génitale sous valves pour une césarienne…
Toujours indiqué par voie externe (voie basse) ou interne (à ventre ouvert).
La suture de l’hystérotomie est le premier geste à faire rapidement.
L’ocytocine est indiquée en 1re ligne de la prise en charge des hémorragies de la délivrance.
Question un peu atypique, les réponses sont logiques. Il faut impérativement connaître par cœur, en revanche, la prise en charge d’une hémorragie lors d’un accouchement par voie basse.
Vos premières mesures sont restées sans efficacité. Les pertes estimées atteignent 1 L. La tension est labile, descendant jusqu’à 72/53.
Question 12 - La séquence thérapeutique sur le plan obstétrical doit être la suivante. (Chaque méthode étant utilisée en cas d’échec de la précédente selon l’ordre numéroté.)
L’embolisation est contre-indiquée chez cette patiente instable !
L’embolisation est contre-indiquée chez cette patiente instable !
L’embolisation est contre-indiquée chez cette patiente instable !
Le traitement médical est toujours indiqué en première intention. Un traitement chirurgical est rapidement envisagé en cas d’hémorragie massive d’emblée.
Le traitement médical est toujours indiqué en première intention. Un traitement chirurgical est rapidement envisagé en cas d’hémorragie massive d’emblée.
L’hémorragie de la délivrance est une pathologie qui nécessite une double prise en charge, réanimatoire et obstétricale, d’où la probabilité de tomber dans un dossier obstétrical à l’ECN.
Je vous propose ici un cas d’hémorragie per césarienne. La prise en charge de l’hémorragie de la délivrance « standard » post-accouchement par voie basse est à connaître+++ (recommandations du CNGOF, 2014 disponibles sur ce lien).
Un seul schéma pour avoir les idées au clair, issu des recommandations du CNGOF (2014) :
Le bilan sanguin prélevé en urgence retrouve une hémoglobine à 6,8 g/dL.
Vous décidez d’une transfusion en urgence.
L’infirmière vous sollicite avant de lancer la transfusion sanguine en vous montrant ceci :
Question 13 - Votre interprétation est la suivante :
Agglutination sur B = présence d’anti-B sur les hématies de la poche.
Aucune agglutination sur la carte patient = aucun antigène sur les hématies de la patiente = groupe O.
La patiente est de groupe O, elle ne possède donc aucun antigène à la surface de ses hématies. Une transfusion avec une poche de groupe B entraînera une réaction hémolytique grave.
La patiente sort de la maternité à J8 de la césarienne. Elle vous questionne sur les suites à donner à cette grossesse plutôt compliquée.
Question 14 - Quel(s) est(sont) l’(les) élément(s) du bilan en post-partum ?
Toute femme enceinte doit bénéficier d’une consultation 4 à 6 semaines après l’accouchement.
En post-partum d’une hypertension artérielle gravidique ou d’une pré-éclampsie, il faut réaliser un bilan vasculo-rénal à 3 mois : mesure de la tension artérielle, recherche et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires.
La recherche d’une néphropathie est également indiquée –> bilan rénal : protéinurie sur 24 h, créatinine, urée.
Le bilan auto-immun et de thrombophilie n’est pas indiqué de manière systématique.
La patiente sort du service à J10 de sa césarienne. Celle-ci souhaite une contraception dans l’immédiat.
Question 15 - Vous pouvez lui proposer :
Délai minimum de 4 semaines post-partum.
Patiente trop jeune, un seul enfant… irréversibilité théorique de la prise en charge.
Antécédent de thrombose veineuse profonde !
En post-partum d’une pré-éclampsie, les estroprogestatifs sont déconseillés.
La ligature de trompes est à proposer en théorie aux femmes de plus de 35-40 ans. Le délai de réflexion obligatoire est de 4 mois.
Le dispositif intra-utérin est à poser à distance de la grossesse, lorsque l’utérus aura repris une taille habituelle, dans 4 semaines.
Pensez à toujours être systématique pour les questions concernant les urgences gynécologiques notamment les métrorragies au premier trimestre de grossesse (v. figure 2).
En cas de douleurs pelviennes sur grossesse avec ou sans métrorragies, il convient de rechercher également une pathologie annexielle à l’aide de l’échographe : torsion d’annexe, rupture de kyste hémorragique.
Une infection génitale haute est en général incompatible avec une grossesse évolutive.
Voici la conduite à tenir pour dépistage des lésions précancéreuses du col utérin selon les nouvelles recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) [figure 3] :