Vous recevez en consultation d’obstétrique Mme K., âgée de 34 ans. Cette patiente, qui vit seule avec ses 3 enfants, vous annonce une nouvelle grossesse.
Elle a des antécédents médicaux (tabagisme actif à 5 paquets-année [PA] et chirurgicaux : appendicectomie, conisation pour lésions de haut grade gynéco-obstétricales (G6P3, 2 FCS) :
– 2009 : accouchement par césarienne à 34 semaines d’aménorrhée (SA) pour pré-éclampsie ;
– 2011 : accouchement par voie basse à terme d’un enfant de 4 100 g ;
– 2013 : accouchement normal par voie basse à terme d’un enfant de 4 200 g.
La patiente serait à 16 SA selon la date de ses dernières règles, et elle n’a pour l’instant réalisé aucun examen.
Question 1 - Quels sont les examens biologiques à lui prescrire obligatoirement à cette consultation ?
Question 2 - Concernant le dépistage de la trisomie 21, que pouvez-vous proposer à Mme K. ?
La patiente est hors délai (maximum 13 SA + 6) pour un dépistage combiné.
On peut proposer une évaluation du risque par dosage de marqueurs tardifs seuls.
Non indiqué en première intention.
Non indiqué en première intention. Indiqué en cas de patiente dans un groupe à haut risque (risque > 1/50) ou bien d’un DPNI positif.
La clarté nucale se mesure entre 11 et 13 + 6 SA et a disparu à 16 SA.
Le dépistage de la trisomie 21 est proposé et en aucun cas recommandé ou obligatoire. Le test pour les patientes de la population générale est le dépistage combiné intégrant l’âge maternel, la clarté nucale et les marqueurs sanguins du 1er trimestre. Le dépistage séquentiel intégré combine la clarté nucale avec d’autres marqueurs sanguins, et se réalise entre 14 et 17 + 6 SA. En cas de dépistage tardif comme c’est le cas ici, on peut proposer un dépistage par marqueurs sériques seuls : alpha-fœto-protéine et bêta-HCG. Le dépistage prénatal non invasif par prise de sang est recommandé par la HAS depuis 2017 uniquement en 2e ligne chez les patientes ayant un risque calculé au 1er trimestre compris entre 1/51 et 1/1 000. L’amniocentèse est un geste invasif avec risque de perte fœtale de 1 %, réservé par conséquent aux patientes ayant un risque à au moins 1/50 et/ou un DPNI positif pour confirmer le diagnostic. La mesure de la clarté nucale est réalisée entre 11 et 13 + 6 SA uniquement (disparition physiologique de cette zone anatomique par la suite).
Question 3 - Quelles sont vos prescriptions en fin de consultation ?
Antécédent de pré-éclampsie.
La datation se base sur le périmètre crânien fœtal après 14 SA.
Recommandé en prévention du risque thrombo-embolique majoré par la grossesse chez cette patiente.
Pas d’indication formelle.
Obligatoire et essentiel pour que la patiente puisse bénéficier de ses droits et d’une prise en charge à 100 % à partir du 6e mois.
En cas d’antécédent de pré-éclampsie, une prescription d’aspirine est recommandée pour les grossesses suivantes. Celle-ci a un intérêt lorsqu’elle est prescrite le plus tôt possible et ce, jusqu’à 20 SA. Le port de bas de contention est recommandé chez la femme enceinte.
Vous revoyez Mme K. à 22 SA qui décide de ne rien faire vis-à-vis du dépistage de la trisomie 21.
Question 4 - Que faut-il aussi lui prescrire pour la prochaine consultation ?
Indiqué entre 22 et 26 SA.
Indication car antécédent d’enfant macrosome (poids de naissance > 4 000 g).
Indiqué au début du troisième trimestre.
Indiqué 5 semaines avant l’accouchement (à prescrire vers 35 SA).
Après 18 SA, il n’est plus recommandé de surveiller la sérologie rubéole, le risque de fœpathie rubéolique après ce terme étant nul.
Le document de la HAS cité à la question 1 reprécise les dates de réalisation des trois échographies recommandées. Le test HGPO est recommandé chez cette patiente qui a des antécédents d’enfants macrosomes. La vitamine D est recommandée chez la femme enceinte aux alentours de 28 SA. Le prélèvement vaginal à la recherche de streptocoque B est réalisable dès 35 SA.
Le test d’HGPO à 75 g de glucose montre ces valeurs : T0 = 0,90 g/L ; T1 = 1,73 g/L ; T2 = 1,44 g/L.
Question 5 - Concernant le dépistage du diabète gestationnel, quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) exacte(s) ?
Les valeurs pathologiques de l’HGPO sont : H0 ≥ 0,92 g/L, H1 ≥ 1,80 g/L, H2 ≥ 1,53 g/L.
Comme en dehors de la grossesse, une glycémie > 1,26 g/L signe la présence d’un diabète.
Voir commentaire général.
Norme : H2 1,53 g/L.
En cas de normalité du test HGPO, un nouveau test peut être proposé en cas de découverte d’une macrosomie plus tardivement (au 3e trimestre souvent).
Les valeurs pathologiques de l’HGPO sont à connaître : H0 = 0,92 g/L, H1 = 1,80 g/L, H2 = 1,53 g/L. Le test HGPO est recommandé chez les patientes qui ont au moins un facteur de risque de développer un diabète gestationnel : – antécédent d’enfant macrosome/antécédent de diabète aux précédentes grossesses ; – antécédent familial de diabète au 1er degré ; – âge > 35 ans ; – indice de masse corporelle (IMC) > 25 ; – syndrome des ovaires polykystiques. Une seule valeur pathologique suffit à poser le diagnostic et à prescrire des règles hygiénodiététiques pour sept à dix jours en première intention. En cas de normalité du test HGPO, un nouveau test peut être proposé en cas de découverte d’une macrosomie plus tardivement (au 3e trimestre souvent). En cas d’échec des règles hygiénodiététiques seules, une insulinothérapie est recommandée.
Mme K. consulte aux urgences obstétricales de votre maternité de niveau IIa à 29 SA. Elle a des douleurs lombaires bilatérales et sus-pubiennes depuis deux heures qui sont intenses, sans pertes liquidiennes ni métrorragies. La patiente est apyrétique. Le bilan sanguin retrouve : Hb = 10,2 g/dL ; leucocytes = 8 G/L ; protéine C réactive = 3 mg/L. La mesure du col utérin est retrouvée à 15 mm. L’enregistrement cardiotocographique vous est présenté : Figure 2. Enregistrement cardiotocographique, S. Khiat.
Question 6 - Au vu des éléments dont vous disposez, quel est votre diagnostic ?
Le diagnostic de rupture des membranes est clinique et repose sur la constatation d’une perte de liquide amniotique.
La dystocie de démarrage peut survenir à terme : ce sont des contractions très douloureuses mais sans modification cervicale : la patiente n’est donc pas en travail.
Association de contractions utérines + col raccourci à moins de 25 mm.
La dystocie dynamique correspond à un défaut dans la progression de la dilatation au cours du travail.
Pas de signe infectieux décrit, pas de contexte de rupture des membranes ; ce diagnostic semble très peu probable.
Il s’agit d’une situation classique de consultation aux urgences obstétricales : contractions utérines et col raccourci = MAP. La rupture prématurée des membranes s’accompagne de pertes liquidiennes le plus souvent. Le faux travail et la dystocie dynamique sont des situations qui se rencontrent à terme. La chorioamniotite est une infection de l’œuf (fœtus + annexes : placenta et membranes) qui peut se manifester par une MAP mais elle est le plus souvent rencontrée dans un contexte de rupture des membranes préalable.
Question 7 - Quelle peut être l’origine de ces contractions ? Plusieurs réponses possibles
L’hydramnios est le plus souvent associé à des contractions utérines prématurées à la différence de l’oligoamnios (sauf si cet oligoamnios est dû à une rupture prématurée des membranes).
Toute infection est à risque de générer des contractions et une menace d’accouchement prématuré.
La conisation est un facteur de risque en fonction de la taille de la pièce opératoire de conisation.
L’hydramnios est le plus souvent associé à des contractions utérines prématurées à la différence de l’oligoamnios.
Pas de rapport avec la menace d’accouchement prématuré.
Il faut retenir que les contractions peuvent survenir prématurément chez une femme enceinte pour deux grandes raisons : – causes liées à l’«œuf» = surdistension utérine engendrant en réponse une contractilité utérine accrue : jumeaux++et plus, hydramnios, macrosomie ; – causes extrinsèques : fièvre+++, traumatisme, infection, défaillance d’organe, stress physiologique, déshydratation… De façon plus générale, les causes de MAP peuvent donc se regrouper comme suit : – cervicales : conisation, incompétence cervicale ; – ovulaires = tout ce qui peut entraîner une surdistension utérine engendrant en réponse une contractilité utérine accrue : jumeaux++ et plus, hydramnios, macrosomie ; – fièvre/douleur : toute pathologie infectieuse et/ou pathologie douloureuse est susceptible d’engendrer des contractions à risque de MAP : le plus fréquent restant la pyélonéphrite aiguë le plus souvent à droite chez la femme enceinte.
La patiente est apyrétique, l’échographie obstétricale de débrouillage ne retrouve pas de cause évidente à cette MAP.
Question 8 - Quelle est votre prise en charge ?
La patiente est à moins de 32 SA et doit donc être transféré en maternité de niveau III.
Pas d’indication à une antibioprophylaxie en cas de MAP.
Indiqué pour toute grossesse qui a un risque de naissance prématurée entre 24 et 34 SA.
Le sulfate de magnésium est indiqué uniquement en cas d’accouchement jugé comme « imminent » avant 33 SA dans le but de diminuer les hémorragies cérébrales du prématuré ; en pratique, il est initié quand la patiente est déjà en travail et nécessite une perfusion d’une demi-heure.
Une tocolyse est indiquée en cas de MAP en complément du traitement de la cause.
Prise en charge de la MAP : – transfert en maternité pouvant prendre en charge le nouveau-né en cas de naissance effective ; – corticothérapie anténatale de maturation anténatale par Célestène (bêtaméthasone) 12 mg ; – traitement de la cause ; – tocolyse : oublier les bêta-2 mimétiques+++, les deux molécules recommandées à connaître sont la nifédipine (Adalate) et l’atosiban (Tractocile). Le sulfate de magnésium en prévention du risque neurologique est à envisager en cas d’accouchement imminent d’un enfant prématuré avant 33 SA.
Question 9 - Quel(s) facteur(s) de risque(s) a Mme K. pour cette MAP ?
N’est pas un antécédent à risque de MAP.
Idem.
Idem.
Idem.
Mme K est transférée en niveau III où elle passe un court séjour. Une cystite avait été retrouvée, la tocolyse s’avère efficace et elle rentre à domicile. Vous la revoyez en consultation à 35 SA. Elle vous signale être plus fatiguée depuis quelques jours. Vous constatez des œdèmes des pieds et des mains. La mesure de la tension artérielle (TA) est à 150/87 mmHg recontrôlée à 148/83 mmHg. Bandelette urinaire : protéinurie = +++ ; leucocytes = + ; sang = 0.
Question 10 - Quel est votre diagnostic ?
Correspond à la définition.
La découverte d’une hypertension avant 20 SA correspond à une hypertension chronique (HTA «classique» des femmes non enceintes) et qui était méconnue par la patiente.
C’est un syndrome biologique associé à la pré-éclampsie qui nécessite un bilan hépatique et une numération sanguine pour être diagnostiqué.
Définitions de cours à connaître +++ : – HTAC = TA ≥ 140/90 mmHg avant 20 SA ; – HTAG = TA ≥ 140/90 mmHg après 20 SA ; – pré-éclampsie = HTAG + protéinurie > 0,3 g/24 h ; – pré-éclampsie sévère = +1 critère de sévérité. Le HELLP syndrome est défini par l’association kémolyse + thrombopénie + cytolyse.
Question 11 - Quelle est votre prise en charge ?
Au vu du terme de la patiente, une hospitalisation en niveau II peut suffire
Indiqué uniquement en cas de tension > 160 mmHg de pression artérielle systolique (PAS) et/ou > 100 mmHg de pression artérielle diastolique (PAD)
Il n’est pas indiqué de réaliser de seconde cure de corticothérapie au cours d’une même grossesse. Il n’est également pas indiqué de réaliser de corticothérapie après 34 SA
Il n’existe pas d’indication de naissance pour l’instant
Une hospitalisation est quasiment systématique pour une surveillance au minimum de la mère et du fœtus. La molécule de première intention est la nicardipine per os, un comprimé de 50 mg si la tension dépasse 160/110 mmHg uniquement. La corticothérapie n’est pas indiquée car la patiente a déjà reçu une cure et qu’elle a passé le terme où celle-ci a fait preuve de son intérêt à ce jour (34 SA). Une naissance sera indiquée en cas de pré-éclampsie sévère après 32 SA et en cas de pré-éclampsie après 36 SA.
Question 12 - Quel(s) élément(s) pourrai(en)t vous indiquer une naissance sur le plan fœtal ?
L’apparition d’un oligoamnios (en l’absence de rupture des membranes) signe une souffrance fœtale chronique en lien avec la malplacentation.
L’apparition d’une oligurie chez la patiente est une indication à une naissance rapide.
L’apparition d’anomalies du rythme cardiaque fœtal est une indication formelle à une naissance rapide en cas de pré-éclampsie.
La diminution des mouvements actifs fœtaux est une indication formelle à une naissance rapide en cas de pré-éclampsie.
La présentation du siège va entrer en compte dans la décision de la voie d’accouchement mais pas dans la décision du moment de la naissance.
Les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) précisent qu’en cas de pré-éclampsie, une pré-éclampsie sévère est une indication à provoquer la naissance après 34 SA (par déclenchement ou césarienne en fonction des conditions obstétricales). Chez cette patiente, la présence d’un signe de sévérité chez la mère ou le fœtus serait donc une indication à une naissance. Attention aux intitulés des QCM ! je demandais les critères fœtaux et non maternels (réponse 2 : faux). Après 36 SA, il est recommandé d’envisager une naissance quelle que soit la sévérité de la pré-éclampsie.
Question 13 - Quel(s) élément(s) pourrai(en)t vous indiquer une naissance sur le plan maternel ?
Voir la liste des critères de sévérité.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
La prise en charge de la pré-éclampsie a fait l’objet de recommandations récentes du CNGOF en 2020 : Bonnet MP, Keita-Meyer H, Arthuis C, et al. Recommandations formalisées d'experts. Prise en charge de la patiente avec une pré-éclampsie sévère. SFAR 4 septembre 2020. En présence d’une pré-éclampsie, définie par une hypertension artérielle gravidique systolique ≥ 140 mmHg et/ou diastolique ≥ 90 mmHg, et une protéinurie ≥ 0,3 g/24 h, les experts suggèrent de retenir au moins un des critères suivants pour définir la pré-éclampsie sévère : – une HTA sévère (PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg) ou non contrôlée ; – une protéinurie > 3 g/24h ; – une créatinémie ≥ 90 μmol/L ; – une oligurie ≤ 500 mL/24 h ou ≤ 25 mL/h ; – une thrombopénie < 100 000/mm3 ; – une cytolyse hépatique avec ASAT/ALAT > 2N ; – une douleur abdominale épigastrique et/ou une douleur de l’hypochondre droit «en barre» persistante ou intense ; – une douleur thoracique, une dyspnée, un œdème aigu du poumon ; – des signes neurologiques : céphalées sévères ne répondant pas au traitement, troubles visuels ou auditifs persistants, réflexes ostéotendineux vifs, diffusés et polycinétiques.
Les experts suggèrent que, parmi les critères définissant la pré-éclampsie sévère, certains soient considérés comme des signes cliniques ou biologiques de gravité: – une PAS ≥ 180 mmHg et/ou une PAD ≥ 120 mmHg ; – une douleur abdominale épigastrique et/ou de l’hypochondre droit «en barre» persistante ou intense ; – des céphalées sévères ne répondant pas au traitement, des troubles visuels ou auditifs persistants, un déficit neurologique, des troubles de la conscience, des réflexes ostéo-tendineux vifs, diffusés, et polycinétiques ; – une détresse respiratoire, un œdème aigu du poumon ; – un HELLP syndrome ; – une insuffisance rénale aiguë.
Mme K. est stable durant son hospitalisation et les tensions retrouvent des valeurs acceptables. Rien n’est à signaler sur le plan fœtal par ailleurs. Vous décidez en staff un déclenchement du travail à 38 SA. Un déclenchement par Syntocinon après pose d’anesthésie péridurale est décidé. Mme K. accouche trois heures plus tard d’un enfant de 3 900 g, score d’Apgar à 10-10-10. Dix minutes plus tard, les pertes sanguines sont comptabilisées à près de 600 cc. La patiente n’est pas délivrée.
Question 14 - Quel est votre premier geste ? Question à réponse unique
Faux… mais vrai car la révision sera à faire systématiquement après la délivrance artificielle.
La patiente a une péridurale, une AG n’est donc pas nécessaire.
Tant que la patiente n’est pas délivrée, le saignement ne s’arrêtera pas ; c’est le premier geste à faire.
Systématiquement associé afin de vérifier l’absence de déchirures au niveau de la filière génitale.
Il est trop tard pour faire de la prévention...
L’AG n’est pas nécessaire chez une patiente qui a une anesthésie locorégionale (ALR) en place et efficace. Le premier geste est évidemment une délivrance artificielle suivie d’une révision utérine systématique.
Les saignements persistent à la suite de la délivrance artificielle et de la révision utérine. Vous réalisez un examen sous valves qui ne met pas en évidence de déchirures responsables de ces saignements.
Question 15. Quelles sont, dans l’ordre, vos prochaines étapes de prise en charge en cas de persistance du saignement, chaque geste étant réalisé en cas d’échec de la mesure précédente ? Plusieurs réponses vraies possibles 1. Radio-embolisation des artères utérines 2. Perfusion de Sulprostone 3. Ligatures vasculaires chirurgicales 4. Mise en place d’un ballonnet de tamponnement intra-utérin 5. Sondage à demeure 6. Hystérectomie d’hémostase 7. Injection de Syntocinon jusqu’à 40 UI au total
Perfusion de Syntocinon recommandée en première intention avant la perfusion de Sulprostone.
En cas de patiente instable et/ou dont le saignement n’est pas contrôlé, il est nécessaire de réaliser des ligatures vasculaires et non une radio-embolisation des artères utérines.
Hystérectomie toujours en dernier recours…
Un saignement persistant non massif chez une patiente stable.
Le ballonnet de tamponnement intra-utérin est posé avant le traitement par radio-embolisation dans le schéma de prise en charge recommandé par le CNGOF.
La prise en charge des hémorragies de la délivrance est détaillée dans ce schéma des recommandations du CNGOF, 2014 (fig. 3). LE PIÈGE possible : ne proposez pas d’embolisation à une patiente instable sur le plan hémodynamique. Également, en cours de césarienne, les recommandations indiquent une triple ligature en 1re ligne après échec du traitement médical (équivalent chirurgical de l’embolisation et plus logique à ventre ouvert). Figure n° 3. Schéma de prise en charge des hémorragies du post-partum selon les recommandations du CNGOF, 2014.
Un nouveau document édité par la Haute Autorité de santé (HAS. Synthèse des recommandations professionnelles. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. Mai 2016.) résume les examens et leur caractère obligatoire et/ou recommandé. À noter que la prescription de la recherche d’une antigénémie HBs est indiquée au bilan du premier trimestre et non pas à 6 mois de grossesse.