Monsieur B., 52 ans, vous consulte au cabinet de pneumologie pour une fatigue diurne persistante évoluant depuis plusieurs mois, avec une baisse de la vigilance.

Il ne rapporte pas spontanément de plainte nocturne.

L’examen clinique initial est sans particularité.

Devant une plainte de baisse de vigilance diurne, une démarche diagnostique structurée est justifiée.
Question 1 - Parmi les propositions suivantes, laquelle/lesquelles est/sont exacte(s) ?
En particulier un syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), devant toute baisse de vigilance ou somnolence diurne, même en l’absence de plainte nocturne spontanée.
De nombreux traitements (psychotropes, antalgiques, hypnotiques) peuvent induire une somnolence, indépendamment d’un trouble du sommeil primaire.
L’insomnie chronique ne peut pas être retenue sur ces seuls éléments, car il s’agit d’un diagnostic clinique précis, reposant sur des symptômes nocturnes caractéristiques (difficulté d’endormissement, difficulté de maintien du sommeil, éveils précoces), persistant dans le temps (> 3 nuits par semaine, > 3 mois), un retentissement diurne, et la persistance des troubles malgré des opportunités de sommeil satisfaisantes.
Cette hypothèse ne peut pas être écartée d’emblée, même en l’absence d’éléments nocturnes documentées, bien qu’elle soit moins fréquente que les troubles respiratoires du sommeil.
Les symptômes nocturnes peuvent être méconnus par le patient, ou uniquement rapportés par l’entourage. Les plaintes diurnes peuvent constituer le mode de révélation principal.
Au cours de la consultation, M. B. rapporte que sa femme se plaint de ronflements nocturnes réguliers, parfois entrecoupés de silences respiratoires. Il décrit également des céphalées matinales et quelques nycturies, mais pas de difficultés d’endormissement ni d’éveils prolongés.
Afin d’objectiver la plainte diurne, une échelle d’Epworth est réalisée et retrouve un score de 14/24.
Question 2 - Quelle(s) exploration(s) est/sont indiquée(s) à ce stade de la prise en charge ?
Outil pour l’insomnie chronique (analyse les horaires, la latence d’endormissement et les éveils nocturnes).
En cas de suspicion clinique de SAHOS, la polygraphie ventilatoire est l’examen de première intention. Elle permet d’objectiver les apnées et hypopnées, d’en calculer l’indice (IAH) et de préciser le mécanisme obstructif ou central.
Non systématique d’emblée. À réaliser si discordance clinique/polygraphie ventilatoire ou suspicion de trouble du sommeil associé (hypersomnie centrale, parasomnie).
SAHOS possible sans plainte d’insomnie.
Les mesures hygiéno-diététiques font partie de la prise en charge, mais ne conditionnent pas l’indication de l’exploration diagnostique. L’enregistrement nocturne est nécessaire avant toute stratégie thérapeutique spécifique.
Une polygraphie ventilatoire nocturne est réalisée en ambulatoire.
Elle met en évidence :
– un IAH à 32 événements par heure ;
– des événements respiratoires associés à une persistance des efforts thoraco‑abdominaux ;
– des désaturations répétées, avec une saturation minimale mesurée à 82 % ;
– un temps passé avec une saturation inférieure à 90 % estimé à 18 % du temps d’enregistrement.
Question 3 - Quelle(s) est/sont la/les réponse(s) exacte(s) ?
IAH > 30 événements par heure : sévère.
Apnées associées à des efforts respiratoires persistants : mécanisme obstructif.
Les apnées centrales se caractérisent par une absence d’efforts ventilatoires.
Désaturations répétées et temps prolongé < 90 % : retentissement nocturne.
L’insomnie chronique est un diagnostic clinique.
Au vu des résultats de la polygraphie ventilatoire, vous discutez la prise en charge thérapeutique initiale avec M. B.
Question 4 - Quelle(s) réponse(s) est/sont exacte(s) ?
SAHOS sévère symptomatique : traitement de première intention = PPC.
Insuffisant devant SAHOS sévère avec retentissement.
Les comorbidités cardiovasculaires font partie des éléments pris en compte, avec la sévérité et les symptômes, pour le choix du traitement du SAHOS.
Alternative dans les formes légères à modérées, ou en cas d’intolérance.
Renforce l’indication thérapeutique.
M. B. est titulaire d’un permis pour véhicule léger. Il utilise son véhicule pour se rendre au travail, mais n’est pas conducteur professionnel. Le traitement par PPC vient d’être initié.
Question 5 - Concernant la conduite automobile chez M. B., quelle attitude est adaptée à ce stade (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Ce n’est pas la prescription qui autorise la conduite, mais l’évaluation de l’efficacité thérapeutique à un mois au moins.
Il faut effectuer un test de maintien de l’éveil pour le permis poids lourd.
M. B. demande quelles mesures peuvent améliorer son trouble respiratoire du sommeil, en complément du traitement spécifique par PPC.
Il a une surcharge pondérale, consomme de l’alcool le soir, et prend occasionnellement un médicament hypnotique.
Question 6 - Parmi les mesures suivantes, lesquelles sont pertinentes à recommander à M. B. dans ce contexte ?
L’alcool majore le collapsus des voies aériennes supérieures.
Les hypnotiques favorisent la collapsibilité et la somnolence résiduelle.
La surcharge pondérale est un facteur majeur du SAHOS.
Les mesures d’hygiène du sommeil réduisent la fragmentation.
Les hypnotiques ne sont pas recommandés dans le SAHOS.
Deux mois après l’instauration de la PPC, M. B. rapporte une amélioration des ronflements.
Il reste cependant gêné par une somnolence diurne.
Il décrit également des difficultés d’endormissement, associées le soir à des sensations désagréables dans les jambes.
Question 7 - Quelle hypothèse diagnostique explique le mieux la persistance de la plainte de M. B. ?
Une dette de sommeil peut expliquer une somnolence persistante, mais elle n’explique pas les symptômes sensoriels des jambes, qui sont ici l’élément discriminant. De plus, l’amélioration des ronflements sous PPC suggère que le SAHOS est contrôlé, donc la dette n’est pas l’explication principale.
La somnolence iatrogène est aussi un diagnostic différentiel possible, mais les éléments fournis dans ce cas sont plus évocateurs d’un syndrome des jambes sans repos que d’une simple sédation médicamenteuse.
C’est l’hypothèse la plus cohérente avec l’association : difficultés d’endormissement/symptômes localisés aux jambes/horaire vespéral.
Les hypersomnies centrales font partie des diagnostics différentiels de la somnolence diurne, mais ici l’existence de symptômes vespéraux localisés aux jambes fournit une explication plus spécifique.
L’insomnie chronique peut donner une plainte diurne, mais dans ce cas les difficultés d’endormissement semblent secondaires à des symptômes sensitifs des membres inférieurs, ce qui oriente davantage vers un syndrome des jambes sans repos qu’à une insomnie chronique isolée.
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