Vous recevez en consultation Mme D., 46 ans, qui s’inquiète car elle a remarqué à la palpation lors de sa toilette une petite masse indurée du sein droit.
Elle se demande si elle n’aurait pas dû déjà faire des mammographies à son âge.
Ses antécédents sont :
– médicaux : hypertension artérielle (HTA) bien contrôlée sous monothérapie par nicardipine ;
– chirurgicaux : rhumatisme articulaire aigu ayant nécessité un remplacement valvulaire mitral par une valve mécanique pour laquelle la patiente prend des antagonistes de la vitamine K ;
– gynéco-obstétricaux : deux accouchements normaux à terme (G2P2), contraception actuellement par dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel.
Une mammographie de dépistage est préconisée dans le cadre du dépistage général à toute patiente à partir de 50 ans.
Suspicion clinique forte de cancer du sein → arrêt de toute contraception hormonale +++ et ce d’autant plus que la patiente a 46 ans.
Il faut caractériser maintenant la lésion en imagerie et le radiologue décidera selon certains critères d’imagerie (classification ACR) de réaliser une biopsie
Une échographie mammaire est associée à la mammographie pour préciser les caractéristiques et la localisation de l’anomalie, ainsi que la présence d’adénopathies associées.
Cf. indications de l’IRM mammaire.
Question d’ordre général sur le dépistage du cancer du sein. À connaître ++. Il fait partie des pathologies qui bénéficient d’un dépistage organisé en population générale en France.
Le programme de dépistage organisé cible les femmes âgées de 50 à 74 ans à risque moyen, c’est-à-dire sans symptôme apparent ni facteur de risque particulier.
Elles sont invitées tous les deux ans à réaliser une mammographie et un examen clinique des seins auprès d’un radiologue agréé. Il est pris en charge à 100 % par l’assurance maladie, sans avance de frais.
Si aucune anomalie n’est décelée, la mammographie est ensuite systématiquement relue par un second radiologue expert.
Moyen mnémotechnique : « 2-2-2 » : tous les deux ans, deux clichés, deux radiologues.
L’IRM mammaire est indiquée : – en cas de cancer lobulaire infiltrant ; – en cas d’indication de chimiothérapie néoadjuvante et dans le suivi du traitement néoadjuvant ; – en cas de discordance du bilan radiologique et la clinique ; – chez les patientes jeunes (< 40 ans) ou à haut risque de cancer du sein ; – dans le cadre des patientes mutées BRCA (suivi et dépistage, cf. recommandations de l’Institut national du cancer [INCa] 2018 spécifiques à ces patientes).
Vous palpez effectivement cette lésion du quadrant supéro-externe que vous évaluez à 15 mm environ. Vous ne palpez pas d’adénopathies associées. La patiente a un bonnet 95 B.
Question 2 - Quelle est la classification de la tumeur ?
La TNM du sein fait partie des classifications à connaître pour l’examen !
Le « c » avant la TNM indique que la classification est clinique, le « p », qui signifie que la classification est faite sur l’histologie, redresse parfois la classification comme c’est le cas ici à la question 7.
La mammographie de la patiente retrouve au niveau du sein droit un nodule spiculé de 23 mm de diamètre du quadrant supéro-externe classé ACR 4 sans adénopathies axillaires. Le sein gauche est classé ACR 2.
Question 3 - Que faites-vous ?
Devant une cible échographique accessible, il est préféré de réaliser une microbiopsie.
La macrobiopsie est réservée aux lésions diffuses mal délimitées (plages de microcalcifications…) ou le risque de faux négatifs de la microbiopsie est plus important.
Pas d’exérèse sans preuve anatomopathologique !
Pas de chimiothérapie non plus !
Devant une lésion classée ACR 4, une documentation histologique est obligatoire ! Pas de place à la surveillance simple.
Toute suspicion clinique et/ou radiologique de cancer du sein doit être confirmée par des prélèvements percutanés plutôt que par une biopsie chirurgicale. Cela évite d’opérer par excès des lésions bénignes et permet, en cas de malignité, de préparer au mieux la prise en charge thérapeutique. Ainsi, les masses font l’objet de microbiopsies utilisant des pistolets automatiques réalisées le plus souvent sous guidage échographique. Les calcifications isolées étant mieux visibles en mammographie, elles sont prélevées sous guidage stéréotaxique à l’aide de systèmes de macrobiopsies sous aspiration (système Mammotome®) assurant un échantillonnage sur 360° autour de leur axe. Les aires ganglionnaires de drainage doivent être systématiquement explorées. Des cytoponctions sont réalisées en cas de ganglions anormaux, la mise en évidence de cellules malignes confirmant le caractère infiltrant du cancer détecté dans le sein et la nécessité d’un curage axillaire lors du traitement chirurgical.
Les résultats de la biopsie vous parviennent : carcinome non spécifique infiltrant de grade SBR I ; présence de récepteurs hormonaux : œstrogènes 80 %, progestérone 60 %. Pas de surexpression d’HER 2.
Question 4 - Quel bilan d’extension réaliserez-vous ?
Pas d’indication à faire de bilan d’extension, lésion classée cT1cN0.
Dans le cadre du cancer du sein infiltrant, un bilan d’imagerie d’extension est recommandé : → pour les tumeurs cT3-T4 ou cN+ (que les patientes reçoivent ou non un traitement systémique néoadjuvant) ; → après chirurgie, en cas d’envahissement ganglionnaire macro métastatique.
Le bilan de première intention peut reposer sur l’une des trois options suivantes : – radiographie de thorax, échographie abdominale et scintigraphie osseuse ; – ou bien, tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominale et scintigraphie osseuse ; – ou bien, tomographie par émission de positons (TEP-TDM) au 18-fluorodésoxyglucose (18-FDG).
Question 5 - Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous ? (Plusieurs réponses possibles.)
Une mastectomie peut être proposée d’emblée dans le cas de cette patiente en lui exposant les avantages et inconvénients de l’intervention (cf. commentaire général).
Une zonectomie peut être proposée d’emblée dans le cas de cette patiente, et semble être la thérapeutique de première intention.
L’évaluation du statut ganglionnaire par détection du GS est obligatoire quelle que soit la chirurgie réalisée sur le sein.
La première étape de prise en charge du cancer du sein « classique » (hors indications de chimiothérapie néoadjuvante, peu « tombable » à l’ECN...) est chirurgicale.
1) La chirurgie du sein Elle consiste en une mastectomie soit totale, soit partielle (ou zonectomie/quadrantectomie selon la taille de l’exérèse de glande). Le choix entre les deux possibilités dépend de la taille et de la localisation de la lésion ++ par rapport au volume du sein. Une mastectomie partielle oblige dans tous les cas à proposer à la patiente un complément de traitement par radiothérapie adjuvante du sein opéré qui permet un meilleur contrôle local de la maladie et diminue le nombre de récidives locales. L’avantage principal de la mastectomie totale est qu’il permet de s’exempter de cette radiothérapie adjuvante (sauf en cas d’autres facteurs pronostiques défavorables découverts a posteriori sur la pièce de mastectomie...). La chirurgie conservatrice sera proposée à chaque fois qu’elle sera réalisable. Les indications du traitement radical sont les contre-indications au traitement conservateur ou le souhait de la patiente. Dans ce dernier cas de figure, elle doit avoir été clairement informée que, si le traitement radical diminue le risque de récidive locale, il ne modifie pas la survie par rapport au traitement conservateur. La chirurgie consiste en une mastectomie radicale modifiée avec préservation du muscle pectoral et de son aponévrose.
2) La chirurgie ganglionnaire L’évaluation du statut ganglionnaire par détection du GS est obligatoire quelle que soit la chirurgie réalisée sur le sein. La réalisation d’un curage axillaire n’est pas à réaliser en première intention sauf dans certains cas : – cancer inflammatoire du sein ; – palpation clinique d’un ganglion confirmé par cytoponction à l’aiguille.
Vous programmez avec l’accord de la patiente une chirurgie à type de zonectomie du sein droit associée à l’exérèse du GS.
Question 6 - Que préconisez-vous vis-à-vis du traitement par AVK ?
La prise de vitamine K peut être indiquée en cas d’INR (international normalized ratio) toujours élevé avant la chirurgie mais n’est pas systématique.
Délai d’élimination de l’effet de l’AVK.
Une couverture d’anticoagulation doit être assuré jusqu’au plus proche de l’intervention du fait du risque thrombotique lié à la prothèse valvulaire.
Les AVK nécessitent un délai pour atteindre leur efficacité et la patiente doit bénéficier d’une anticoagulation efficace durant cette intervalle.
Les suites opératoires sont simples. Les résultats histologiques concluent à la présence d’un carcinome infiltrant non spécifique de 19 mm sans composante in situ associée. Grade SBR I. Marges d’exérèse non saines en latéral gauche. Exérèse d’un GS indemne d’envahissement.
Question 7 - Que proposez-vous ?
En cas de berges non saines, il faut réaliser une reprise de berges pour obtenir des marges de sécurité suffisante. Il n’y a pas de marge de sécurité chiffrée pour considérer des berges saines. Il suffit que le bord encré de la pièce opératoire arrive en marges indemne de maladie pour être considérée en marges saines.
Une mastectomie partielle oblige dans tous les cas à proposer à la patiente un complément de traitement par radiothérapie adjuvante du sein opéré qui permet un meilleur contrôle local de la maladie et diminue le nombre de récidive locale.
Une totalisation de la mastectomie peut s’envisager dans les cas ou une mastectomie partielle de grande taille a déjà été effectuée et ou il n’est pas envisageable d’obtenir un réponse esthétique correct en cas de nouvelle chirurgie conservatrice.
GS négatif = pas de nécessité de réaliser un curage.
La réalisation du CA en cas de GS positif est loin d’être systématique. Les données récentes de la littérature ont permis de faire diminuer le nombre de CA pourvoyeurs de lymphœdèmes du membre supérieur qui altèrent fortement la qualité de vie des patientes. À retenir : en cas de GS positif à l’ECNi → discussion en RCP +++.
Mme D. bénéficie d’une reprise de berges permettant d’obtenir des marges saines suivie d’une radiothérapie du sein droit.
Chez cette patiente non ménopausée, une hormonothérapie par tamoxifène est indiquée. Il est recommandé de réaliser avant l’introduction du tamoxifène une échographie pelvienne de référence afin d’éliminer une anomalie endocavitaire utérine. Cette imagerie servira de référence dans le cas d’apparition de métrorragies en cours de traitement.
L’hormonothérapie est prescrite pour une durée de 5 ans.
Indication d’une hormonothérapie pour 5 ans devant le caractère hormonosensible de la tumeur.
Pas d’indication de chimiothérapie chez cette patiente.
Afin de faciliter votre réflexion concernant les traitements adjuvants dans un cas de cancer du sein, il faut retenir que la chimiothérapie est indiquée de façon certaine dans deux situations : patientes N+ et patientes HER2+. Les cancers du sein inflammatoires sont une indication de chimiothérapie néoadjuvante. Dans les autres cas, le dossier est discuté en RCP ! Une hormonothérapie est indiquée chez toutes les patientes qui présentent au moins 10 % de récepteurs œstrogènes et/ou progestérone présents sur la tumeur.
Question 9 - Quelle sera votre surveillance à présent ?
Pas de place à l’IRM systématique dans la surveillance classique d’un cancer du sein.
Pas de surveillance biologique dans le cancer du sein.
La surveillance après un cancer du sein de bon pronostic associe : – un examen clinique : tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans, à vie ; – une imagerie : mammographie + échographie (bilatérales ou controlatérales) 1 an après la mammographie initiale et au moins 6 mois après la fin de la radiothérapie, puis tous les ans tant que la patiente peut être traitée si une lésion est mise en évidence.
Pas d’indication de surveillance biologique ! Évidemment, le calendrier de surveillance doit être discuté et adapté pour chaque patiente, notamment selon la gravité initiale du cancer, les formes à bon ou mauvais pronostic et le terrain (formes génétiques type BRCA…).
Mme D. poursuit son suivi qui est sans particularités. Elle consulte un soir aux urgences pour des douleurs abdominales associées à des nausées et vomissements importants depuis 12 heures. Votre examen clinique retrouve un abdomen distendu dans son ensemble, avec une matité déclive à la percussion. La patiente rapporte un arrêt des gaz depuis le matin. Elle a noté cependant une sensation de pesanteur pelvienne d’installation progressive depuis 1 mois.
Question 10 - Quelle est votre prise en charge diagnostique ?
Examen de première intention devant un tableau franc d’occlusion.
Cf. commentaire général.
Cf. commentaire général.
Cf. commentaire général.
Cf. commentaire général.
Tableau peu classique d’occlusion digestive haute mais la carcinose péritonéale fait bien partie des étiologies d’occlusion digestive. Cet item est à bien connaitre ++ car il peut ouvrir sur une multitude de dossiers très divers.
Devant un tableau d’occlusion digestive, deux objectifs diagnostiques : étiologique ET sévérité. Étiologique = niveau et mécanisme de l’occlusion = scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste. L’ASP, même s’il reste présent dans les cours, est peu réalisé, au profit du scanner qui apporte beaucoup plus d’informations nécessaires à la prise en charge.
Sévérité = recherche de signes de choc/sepsis/souffrance digestive/d’un trouble ionique = bilan biologique et prise des constantes.
Question 11 - Parmi ces éléments, lesquels constitueraient un élément de sévérité dans le tableau clinique que présente Mme D. ?
La présence d’une acidose métabolique doit faire craindre une souffrance digestive.
Affirme seulement le diagnostic d’occlusion mécanique et le niveau de l’occlusion.
En cas d’occlusion, il y a un risque de déshydratation extracellulaire par constitution d’un troisième secteur.
La présence de signes de choc doit faire craindre une nécrose d’un segment intestinal.
Le scanner abdominal retrouve une ascite importante associée à des nodules de carcinose péritonéale diffus et une masse pelvienne. Il n’existe pas de niveau jonctionnel sur le scanner mais un iléus reflexe important. Vous réalisez une échographie pelvienne qui retrouve cette image semblant être d’origine annexielle. Source : S. Khiat.
Question 12 - Quels critères échographiques en faveur d’une origine organique relevez-vous ?
Il convient de différencier les lésions ovariennes selon différents critères afin d’orienter vers une origine fonctionnelle (évolution kystique d’un follicule mature) ou organique (développé aux dépens d’un certain type cellulaire constituant le stroma ovarien).
En 2008, les auteurs du groupe IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) ont publié des « règles simples » de l’évaluation endovaginale du kyste ovarien.
Cinq critères en faveur de la « malignité » : – tumeur solide irrégulière ; – présence d’un épanchement péritonéal ; – présence d’au moins quatre végétations ; – tumeur irrégulière multi-cloisonnée solide dont un des diamètres est supérieur à 10 cm ; – score colorimétrique fort en Doppler couleur.
Cinq critères en faveur de la « bénignité » : – kyste uniloculaire ; – présence de composantes solides dont le plus grand diamètre est inférieur à 7 mm ; – cône d’ombre ; – masse multiloculaire lisse avec un diamètre maximal inférieur à 100 mm ; – absence de flux en Doppler couleur. Source : S. Khiat.
Question 13 - Le syndrome occlusif est résolutif sous traitement médical bien conduit. Quel bilan complémentaire proposez-vous ?
La ponction d’ascite n’est pas recommandée en première intention devant le risque de dissémination tumorale sur le trajet de ponction. Il est préféré de réaliser une cœlioscopie diagnostique rapidement dans un premier temps.
Il faut progresser dans l’exploration de cette masse ovarienne. L’IRM est recommandée sans délai.
Une biopsie d’une masse suspecte est à proscrire devant le risque de dissémination tumorale intra-abdominale !
L’examen de choix à réaliser devant une masse ovarienne suspecte est l’IRM pelvienne que l’on associe à un dosage du marqueur CA 125.
Vous réalisez une IRM pelvienne en urgence qui confirme la présence d’un aspect très suspect de cette masse annexielle droite associée à une ascite.
Question 14 - Quelle prise en charge proposez-vous ?
Pas de chimiothérapie sans preuve histologique !
En cas de cancer de l’ovaire, la cœlioscopie est fondamentale pour établir le diagnostic, et complète le bilan d’extension par l’évaluation de la carcinose péritonéale. On réalise des biopsies péritonéales en cas de présence d’une carcinose pour affirmer le diagnostic. En l’absence de carcinose, une annexectomie est réalisée en prenant soin de pas rompre la tumeur qui sera extraite soit en la protégeant dans un sac en colioscopie, soit par une laparotomie. En préopératoire et devant un aspect franchement suspect, il est recommandé d’évaluer l’envahissement à distance, en recherchant des nodules de carcinose et/ou une atteinte sus-diaphragmatique par un scanner thoraco-abdomino-pelvien.
La cœlioscopie confirme la présence d’une masse pelvienne suspecte associée à une carcinose péritonéale dont la résécabilité n’est pas réalisable en un temps. L’histologie des prélèvements réalisés confirme la présence d’un adénocarcinome ovarien séreux. Il existe une indication de chimiothérapie néoadjuvante.
Question 15 - Quels sont vos autres éléments de prise en charge ?
Toute pathologie cancéreuse fait l’objet d’une prise en charge à 100% au titre de l’ALD.
Un régime le plus souvent hypercalorique est envisagé chez ces patientes dénutries. Ce régime est souvent prescrit en préopératoire sur une courte durée afin de diminuer les complications postopératoires d’une chirurgie qui reste lourde.
Indispensable pour recevoir la chimiothérapie qui sera la première étape de prise en charge devant cette carcinose non résécable à la prise en charge initiale.
Le syndrome de Lynch (ou HNPCC pour hereditary non polyposis colorectal cancer) a été initialement décrit comme une prédisposition héréditaire aux cancers colorectaux. Son spectre va au-delà du cancer colorectal avec, en premier lieu, le cancer de l’endomètre.
Le syndrome a été redéfini par les critères d’Amsterdam : « Au moins trois apparentés avec un cancer du spectre : cancer colorectal, de l’endomètre, de l’estomac, de l’ovaire, des voies excrétrices urinaires, du cerveau, de l’intestin grêle, du tractus hépatobiliaire et de la peau (tumeurs sébacées) : 1) l’un est apparenté au premier degré avec l’un des deux autres ; 2) au moins deux générations atteintes ; 3) au moins un cancer diagnostiqué avant l’âge de 50 ans ; 4) une polypose adénomateuse familiale est exclue. » Une consultation d’oncogénétique est indiquée chez toutes les patientes qui présentent un cancer de l’ovaire avant 70 ans, et dans notre cas d’autant plus si la patiente a présenté un cancer du sein → recherche d’une mutation du gène BRCA.
Le programme de dépistage organisé cible les femmes âgées de 50 à 74 ans à risque moyen, c’est-à-dire sans symptôme apparent ni facteur de risque particulier.
Elles sont invitées tous les deux ans à réaliser une mammographie et un examen clinique des seins auprès d’un radiologue agréé. Il est pris en charge à 100 % par l’assurance maladie, sans avance de frais.
Si aucune anomalie n’est décelée, la mammographie est ensuite systématiquement relue par un second radiologue expert.
Moyen mnémotechnique : « 2-2-2 » : tous les deux ans, deux clichés, deux radiologues.
L’IRM mammaire est indiquée :
– en cas de cancer lobulaire infiltrant ;
– en cas d’indication de chimiothérapie néoadjuvante et dans le suivi du traitement néoadjuvant ;
– en cas de discordance du bilan radiologique et la clinique ;
– chez les patientes jeunes (< 40 ans) ou à haut risque de cancer du sein ;
– dans le cadre des patientes mutées BRCA (suivi et dépistage, cf. recommandations de l’Institut national du cancer [INCa] 2018 spécifiques à ces patientes).