Vous recevez une patiente pour un sein rouge et douloureux. Il s’agit d’une patiente de 45 ans, G3P3, qui a 3 enfants bien portants âgés de 18, 16 et 12 ans. Elle ne prend pas de traitement habituellement et fume un paquet de cigarettes par jour. Elle consulte pour l’apparition d’une douleur et rougeur du sein gauche depuis 3 jours.
Question 1 - Cliniquement, que cherchez-vous en faveur d’une cause maligne (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Le caractère sensible oriente vers une cause non maligne.
Sein inflammatoire = rougeur + chaleur + douleur.
Trois étiologies à évoquer pour le sein inflammatoire : maligne, infectieuse et inflammatoire non infectieuse.
Les signes en faveur d’une étiologie maligne :
– antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ;
– âge > 50 ans ;
– masse palpable ++ de localisation supéro-externe ;
– peau d’orange.
Attention : facteur de risque génétique -> syndrome seins-ovaires : mutation BRCA1 ou 2.
Le syndrome de Lynch n’est pas un facteur de risque du cancer du sein !
Pour en savoir plus : Référentiel des collèges gynécologie obstétrique édition 2021, item 312 : tumeurs du sein.
Sa température est à 37 °C. Le sein gauche est douloureux, chaud et rouge en péri-aréolaire sur le quadrant supéro-externe. Il n’existe pas d’aspect de capiton ni de méplat cutané. Vous palpez une masse sensible fluctuante de 3 cm de diamètre, il n’y a pas d’adénopathie axillaire ou sus-claviculaire. Le sein droit est sans particularité, sans masse palpable. Pas d’adénopathie axillaire.
Question 2 - À ce stade, vous réalisez le ou les examen(s) complémentaire(s) suivant(s) :
Il faudra d’abord réaliser une imagerie en cas d’inflammation aiguë.
D’après : CNGOF. Recommandations pour la pratique : les tumeurs bénignes du sein. mars 2016.
– « Il est recommandé de réaliser une imagerie du sein en cas d’inflammation du sein (grade C) »
– « Dans l’exploration d’un sein inflammatoire, il est recommandé de réaliser une échographie mammaire avec exploration des aires axillaires ainsi qu’une mammographie (grade C). La mammographie pourra être différée en cas de douleur importante. »
L’échographie retrouve une collection du quadrant supéro-externe du sein gauche de 25*20 mm, finement échogène, bien limitée à parois fine, sans signe de malignité, sensible au passage de la sonde, en faveur d’un abcès.
Question 3 - Dès lors vous instaurez (une ou plusieurs réponses exactes) :
D’après : CNGOF. Recommandations pour la pratique : les tumeurs bénignes du sein. mars 2016.
– « Les abcès péri-aréolaires sont la forme clinique d’abcès non puerpéraux la plus fréquente (90 %). »
– « Le tabac est un des principaux facteurs de risque d’abcès et de récidive. »
– « Compte tenu du caractère moins invasif de l’aspiration/drainage par rapport à la chirurgie, il est recommandé de réaliser en première intention une aspiration-drainage à l’aiguille pour les abcès de moins de 5 cm, en y associant une antibiothérapie (grade C). »
– « Pour les abcès de plus de 5 cm, les données ne sont pas suffisantes pour recommander une chirurgie première ou une aspiration-drainage. En pratique, on préfèrera le drainage chirurgical. »
– « En cas de drainage chirurgical, il n’y a pas d’indication à associer une antibiothérapie. »
Vous mettez en route un traitement associant drainage à l’aiguille et antibiotique.
Question 4 - Concernant ce traitement, vous pensez que (une ou plusieurs réponses exactes) :
D’après : CNGOF. Recommandations pour la pratique : les tumeurs bénignes du sein. mars 2016.
– « Le Staphylococcus aureus est le pathogène le plus souvent impliqué (32 à 79 % des cas). »
– « En cas d’abcès résistant au traitement ou récidivant, lorsque les cultures sont stériles, la recherche de germes spéciaux (mycobactéries et anaérobies) sur des milieux spécifiques pourrait être utile. »
Vous revoyez votre patiente en consultation 7 jours plus tard ; votre prise en charge est un succès. L’examen clinique est sans particularité. Les seins sont normaux.
Vous revoyez votre patiente en consultation 1 an plus tard, inquiète par les résultats de la mammographie prescrite de façon systématique par son médecin généraliste.
Mammographie :
– Sein droit : présence de foyers de microcalcifications du quadrant super externe étendu sur 2 cm, BI-RADS 4 ;
– Sein gauche : sans particularité BI-RADS 1.
Cliniquement, on ne palpe pas de masse mammaire ni d’adénopathie axillaire.
Question 5 - À la suite de ces résultats, vous prescrivez (une ou plusieurs réponses exactes) :
D’après : CNGOF. Recommandations pour la pratique : les tumeurs bénignes du sein. mars 2016.
– « Il est utile de réaliser une échographie mammaire en cas de découverte de micro-calcifications classées BI- RADS 4 ou 5 à la mammographie. »
– « L’intérêt de l’échographie devant des microcalcifications BI-RADS 4 ou 5 est multiple notamment pour évaluer la possibilité d’effectuer des prélèvements sous échographie, rechercher des arguments pour une composante invasive et rechercher d’autres lésions. »
– « En cas de microcalcifications BI-RADS 4 ou 5, sans signal échographique, il est recommandé de réaliser une macrobiopsie avec une aiguille de calibre 11 G ou supérieur (grade B). En l’absence de microcalcifications sur la radiographie des carottes, de nouveaux prélèvements sont recommandés (grade B). »
– « Si la mammographie montre des microcalcifications BI-RADS 4 ou 5, il est recommandé d’obtenir un diagnostic histologique (grade B). »
– « Il n’est pas recommandé de réaliser une IRM pour caractériser des micro-calcifications vues en mammographie (grade B). »
Les résultats de la biopsie concluent à un carcinome canalaire in situ de bas grade sans contingent infiltrant associé.
Question 6 - Quel bilan complémentaire prescrivez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Carcinome canalaire in situ CCIS :
– pas de bilan d’extension car pas de risque métastatique ;
– pas d’indication à la réalisation d’une IRM mammaire sauf type histologique lobulaire.
Bilan recommandé si point d’appel clinique, T3-T4 / N+ / récepteurs hormonaux négatifs / HER2 +++ / Grade 3.
Pour en savoir plus : Référentiel des collèges Gynécologie Obstétrique édition 2021, item 312 : tumeurs du sein.
Vous décidez d’un traitement conservateur.
Question 7 - Que comprend votre prise en charge thérapeutique (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Prise en charge des CCIS : A – Le traitement chirurgical – traitement conservateur : tumorectomie ou zonectomie après repérage radiologique pré-opératoire OU traitement radical : mastectomie totale. Le choix dépend de la taille de la lésion/taille des seins et de l’étendue des microcalcifications/nombre de foyers ;
– radiologie de la pièce opératoire (doit contenir des microcalcifications) ;
– Indication du Ganglion sentinelle :
• lésion palpable,
• territoire lésionnel étendu (= indication à une mammectomie ou une oncoplastie),
• doute sur une micro-invasion (à l’imagerie ou à la biopsie),
• marge d’exérèse recommandée ≥ 2 mm.
B – Le traitement adjuvant Radiothérapie mammaire :
– Toujours si traitement conservateur ;
– Jamais si traitement radical (donc mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate possible) ;
– Pas d’indication d’irradiation des aires ganglionnaires ;
– Pas d’indication à d’autres traitements adjuvants : pas de chimiothérapie / pas d’hormonothérapie.
C – La surveillance Examen clinique bi-annuel pendant 5 ans puis annuel à vie.
Mammographie de contrôle à 6 mois de la fin de la radiothérapie mammographie, et échographie mammaire annuelle à vie.
Question 8 - La surveillance que vous proposez à cette patiente comporte (une ou plusieurs réponses exactes) :
La prise en charge des CCIS : C – La surveillance – Examen clinique bi-annuel pendant 5 ans puis annuel à vie.
– Mammographie de contrôle à 6 mois de la fin de la radiothérapie mammographie et échographie mammaire annuelle à vie.
Vous revoyez donc quelques mois plus tard en consultation de suivi votre patiente qui, inquiète, vous dit sentir depuis quelques semaines une boule dans son sein gauche.
Cliniquement, vous retrouvez un méplat cutané du sein gauche et palpez une masse mal limitée mesurant 40 mm rétro-aréolaire s’étendant vers le quadrant supéro-interne avec un ganglion axillaire de 2 cm mobile.
Question 9 - À ce stade, vous prescrivez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Exploration d’une masse du sein.
Bilan initial comprend toujours :
– Mammographie bilatérale + échographie avec exploration du creux axillaire ;
– Microbiopsie échoguidée ;
– Cytoponction si adénopathie axillaire palpable ou visible à l’échographie.
Vous avez réalisé les examens suivants.
Mammographie du sein G : Échographie du sein G :
Question 10 - Concernant ces résultats, vous notez que (une ou plusieurs réponses exactes) :
Le nodule est hypoéchogène.
Les deux examens sont en faveur d’une lésion maligne.
La patiente est asymptomatique.
La mammographie et l’échographie retrouvent un nodule spiculé de 41 mm du quadrant supéro-interne du sein gauche.
La biopsie montre un carcinome canalaire infiltrant de grade 2, index mitotique faible RO-, RP-, Her 2 surexprimé +++.
La cytoponction axillaire montre un adénocarcinome.
Question 11 - Avant de prendre une décision thérapeutique, vous devez prescrire (une ou plusieurs réponses exactes) :
Éventuellement à discuter ici si on décide un traitement néoadjuvant.
En l’absence de point d’appel clinique.
Ou un TEP scanner en alternative.
CA 15-3
Bilan d’extension du cancer du sein : – Indication à un bilan d’extension : point d’appel clinique, T3-T4 / N+ / récepteurs hormonaux négatifs / HER2 +++ / Grade 3 / avant chimiothérapie.
– Type de bilan : biologique (bilan hépatique, CA 15-3).
– Imagerie : scanner THORACO-abdomino-pelvien + scintigraphie osseuse ou TEP-TDM (ou échographie hépatique + radio de thorax + scintigraphie osseuse).
Indication de l’IRM dans le bilan d’extension du cancer du sein : – Âge < 40 ans ;
– Traitement néoadjuvant programmé ;
– Suspicion de cancer multifocal en imagerie standard ;
– Discordance de l’évaluation tumorale entre clinique et imagerie standard ou entre mammographie et écho ;
– Mutation BRCA avérée ou au 1er degré, haut risque familial ;
– Cancer lobulaire infiltrant ;
– Chirurgie avec oncoplastie programmée.
Le bilan d’extension ne retrouve pas de localisation métastatique. Le CA 15-3 est à 110 UI.
Question 12 - Quel est le stade TNM de cette tumeur ?
D’après : Classification TNM du cancer du sein. 7e édition, 2010.
Classification de la tumeur primitive (pT) : – Tx : la tumeur primitive ne peut pas être évaluée ;
– T0 : la tumeur primitive n’est pas palpable ;
– Tis : carcinome in situ ; – Tis (DCIS) : carcinome canalaire in situ ; – Tis (CLIS) : carcinome lobulaire in situ ; – Tis (Paget)* : maladie de Paget du mamelon sans tumeur sous-jacente ;
– T1 : tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension ;
– T1mic : micro-invasion ≤ 1 mm dans sa plus grande dimension ;
– T1a : 1 mm < tumeur ≤ 5 mm dans sa plus grande dimension ;
– T1b : 5 mm < tumeur ≤ 1 cm dans sa plus grande dimension ;
– T1c : 1 cm < tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension ;
– T2 : 2 cm < tumeur ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension ;
– T3 : tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension ;
– T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b) ;
– T4a : extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral ;
– T4b : œdème (y compris peau d’orange) ou ulcération de la peau du sein, ou nodules de perméation situés sur la peau du même sein ;
– T4c : T4a + T4b + T4d : cancer inflammatoire.
Classification des ganglions lymphatiques régionaux pN : – Nx : l’envahissement des ganglions lymphatiques régionaux ne peut pas être évalué (par exemple s’ils sont déjà enlevés chirurgicalement ou non disponibles pour l’analyse anatomo-pathologique du fait de l’absence d’évidement) ;
– N0 : absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique et absence d’examen complémentaire à la recherche de cellules tumorales isolées ;
– N0(i-) : absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, étude immuno-histochimique négative ;
– N0(i+) : absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, étude immuno-histochimique positive, avec des amas cellulaires ≤ 0,2 mm (considéré comme sans métastase ganglionnaire) ;
– N0(mol-) : absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, biologie moléculaire négative (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction [RT-PCR]) ;
– N0(mol+) : absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, biologie moléculaire positive (RT-PCR) ;
– N1mi : micrométastases > 0,2 mm et ≤ 2 mm ;
– N1 : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires ou/et envahissement des ganglions de la chaîne mammaire interne détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique ;
– N1a : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires ;
– N1b : envahissement des ganglions de la chaîne mammaire interne détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique ;
– N1c : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la chaîne mammaire interne détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique (pN1a + pN1b) ;
– N2 : envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l’absence d’envahissement ganglionnaire axillaire ;
– N2a : envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires avec au moins un amas cellulaire > 2 mm ;
– N2b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l’absence d’envahissement ganglionnaire axillaire ;
– N3 : envahissement d’au moins 10 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions sous-claviculaires (niveau III axillaire) ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la chaîne mammaire interne détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique ou envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux ;
– N3a : envahissement d’au moins 10 ganglions axillaires (avec au moins un amas cellulaire > 2 mm) ou envahissement des ganglions sous-claviculaires ;
– N3b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la chaîne mammaire interne détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique ;
– N3c : envahissement des ganglions susclaviculaires homolatéraux.
Métastases à distance (M) : – Mx : renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance ;
– M0 : absence de métastases à distance ;
– M1 : présence de métastase(s) à distance.
Vous discutez de la prise en charge thérapeutique en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Question 13 - Quel traitement peut-on proposer à cette patiente (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Prise en charge des cancers du sein non métastatique. A – Traitement chirurgical mammaire et ganglionnaire. 1 – Le traitement chirurgical mammaire : – Traitement conservateur : tumorectomie / mastectomie partielle OU mastectomie totale ;
– Le choix dépend de la taille de la tumeur par rapport à la taille du sein et du caractère unifocal de la tumeur.
2 – Le traitement chirurgical ganglionnaire – Technique du ganglion sentinelle (GS) OU curage axillaire ;
– Indication du curage axillaire :
• Tumeur > 3-5 cm,
• N +,
• GS +,
• Chimiothérapie néoadjuvante.
B – Traitement néoadjuvant : chimiothérapie néoadjuvante – Si sein inflammatoire : un cancer du sein inflammatoire est une contre-indication au traitement chirurgical premier ;
– Pour réduire le volume tumoral en vue d’une chirurgie conservatrice.
Il est finalement décidé d’une chimiothérapie néoadjuvante (FEC 100 + Taxotère) avec réévaluation à 3 cycles.
Cliniquement, quasi-disparition de la masse palpable et de l’adénopathie.
Mammographie : pas d’image suspecte.
Échographie mammaire : image résiduelle de 7*15*10 mm. Pas d’adénopathie axillaire visualisée à l’échographie.
Vous rediscutez alors la suite de la prise en charge en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Question 14 - Quel traitement peut-on proposer à cette patiente (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Bonne réponse à la chimiothérapie :
1. Clinique ;
2. Radiologique donc indication possible d’un traitement conservateur.
Voici les résultats de l’analyse histologique de la pièce opératoire :
– Mastectomie partielle ;
– Reliquat d’un carcinome canalaire infiltrant étendu sur 25 mm et représentant 20 % du volume tumoral ;
– Index mitotique faible. Pas d’embole carcinomateux endolymphatique ;
– Berges d’exérèse chirurgicales en zone saine = réponse tumorale mineure à la chimiothérapie néoadjuvante ;
– RO-, RP-, Her 2 sur exprimé +++ ;
– curage axillaire : 4N +/5.
Traitement adjuvant du cancer du sein. A – Radiothérapie : – doit être débutée au plus tard 6 mois après la chirurgie et au maximum 5 semaines après la chimiothérapie.
1 – Radiothérapie locale. – 50 Gy délivrée en 25 fractions de 2 Gy, 5 jours par semaine pendant 5 semaines ;
– Toujours si traitement conservateur = irradiation mammaire avec surimpression sur le lit tumoral ;
– En cas de mastectomie totale = irradiation de la paroi thoracique ;
– « Selon les facteurs de mauvais pronostic éventuellement associés (en particulier en cas d’envahissement ganglionnaire confirmé – pN+, d’âge jeune, d’une multifocalité, de la présence d’emboles vasculaires, de grade histopronostique élevé ou encore selon la taille histologique ».
2 – Radiothérapie des aires ganglionnaires : – « Une irradiation du sommet de l’aisselle incluant la région susclaviculaire peut être discutée, en particulier en as d’envahissement axillaire, ou selon le quadrant atteint, et les facteurs pronostiques associés ».
– donc retenir pour la radiothérapie des aires ganglionnaires :
• Jamais en cas de curage axillaire car augmente le risque de lymphœdème et absence de bénéfice sur le contrôle local et la survie,
• Indication non consensuelle/discuter au cas par cas en RCP.
B – Chimiothérapie – Si facteur de mauvais pronostique (au moins 1 de ces critères) ;
– T ≥ 2cm ;
– N+ ;
– Grade 2, Ki 67 > 20 % (= aggressivité histologique) ;
– RH- ;
– HER2 + ;
– Triple négatif ;
– Femmes jeunes < 40 ans.
C – Trastuzumab = herceptine – si HER2 +++/ toujours associée à de la chimiothérapie durée = 1 an ;
– Surveillance échographie cardiaque annuel pendant 3 ans.
D – Hormonothérapie – Si RH + (RO+ ou RP+) ;
– Si non ménopausée pendant 5 ans = anti-œstrogène = tamoxifène ; – Attention : bouffées de chaleur/MVTE/cancer de l’endomètre ;
– Surveillance : examen gynécologique annuel/échographie pelvienne uniquement sur point appel clinique ;
– Si ménopausée : anti-aromatase comme arimidexe ;
– Attention : bouffées de chaleur/arthralgies/ostéoporose/perturbation bilan lipidique ;
– Surveillance : bilan lipidique annuel/ostéodensitométrie initial puis tous les 2 à 3 ans, en fonction de la minéralisation osseuse.
Trois étiologies à évoquer pour le sein inflammatoire : maligne, infectieuse et inflammatoire non infectieuse.
Les signes en faveur d’une étiologie maligne :
– antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ;
– âge > 50 ans ;
– masse palpable ++ de localisation supéro-externe ;
– peau d’orange.
Attention : facteur de risque génétique -> syndrome seins-ovaires : mutation BRCA1 ou 2.
Le syndrome de Lynch n’est pas un facteur de risque du cancer du sein !
Pour en savoir plus : Référentiel des collèges gynécologie obstétrique édition 2021, item 312 : tumeurs du sein.