Un soir de mai, vous recevez aux urgences Mme J., une jeune femme de 22ans, amenée par les pompiers dans un état d’agitation. Cette dernière a été retrouvée en train de hurler sur la voie publique et de menacer des passants. Elle n’a pas voulu décliner son identité de peur que « l’homme au masque la retrouve et reprenne la sonde cosmique qu’il a cachée dans son ventre ». Elle ne vous laisse pas la parole et déverse un flot d’informations sur sa tante qu’elle a déjà accompagnée dans ce service d’urgences après une tentative de suicide. Mme J. accepte de vous suivre car, dit-elle, « vous êtes une femme aux yeux verts, je peux donc avoir confiance », elle essaie de vous tenir la main pour avancer avec vous. Malheureusement, avant d’arriver dans une salle d’examen, Mme F. passe devant la salle d’attente où elle croise une enfant entrain de pleurer, un homme au visage douloureux et une maman au visage inquiet. Elle s’effondre en sanglots et vous explique que « si elle ne se rend pas à l’homme au masque, son bébé va mourir et la sonde sera inutilisable ».
Vous tentez de l’apaiser et d’en savoir plus sur cet homme et cette sonde. Elle vous explique qu’« elle la sent bouger dans son ventre depuis plusieurs jours, alors que l’homme l’a cachée en elle il y a plusieurs semaines. Il s’agit d’une sonde cosmique, permettant d’entrer en contact avec un dieu, qui lui apprendra tous les mystères de l’univers, afin qu’elle puisse sauver l’humanité ». Elle ajoute qu’en ce moment « personne ne veut la croire car les gens n’ont pas été choisis et ne peuvent pas comprendre, moi je le sais». Vous arrivez enfin en salle d’entretien, mais vous croisez un collègue portant un masque chirurgical et MmeF. fait demi-tour en courant et en hurlant « vous n’aurez pas la sonde, je vais l’autodétruire !».
Vous tentez de l’apaiser et d’en savoir plus sur cet homme et cette sonde. Elle vous explique qu’« elle la sent bouger dans son ventre depuis plusieurs jours, alors que l’homme l’a cachée en elle il y a plusieurs semaines. Il s’agit d’une sonde cosmique, permettant d’entrer en contact avec un dieu, qui lui apprendra tous les mystères de l’univers, afin qu’elle puisse sauver l’humanité ». Elle ajoute qu’en ce moment « personne ne veut la croire car les gens n’ont pas été choisis et ne peuvent pas comprendre, moi je le sais». Vous arrivez enfin en salle d’entretien, mais vous croisez un collègue portant un masque chirurgical et MmeF. fait demi-tour en courant et en hurlant « vous n’aurez pas la sonde, je vais l’autodétruire !».
Question 1 : Vous évoquez un syndrome délirant. Les éléments qui caractérisent le délire de Mme J. sont :
Le mécanisme hallucinatoire ici est cénesthésique (qui touche la sensibilité interne) contrairement à l’hallucination tactile qui se rapporte à la sensibilité superficielle
La patiente s’agite, tente de fuir. On peut s’inquiéter d’un geste suicidaire lorsqu’elle parle de « l’autodétruire »
Les mécanismes retrouvés dans la description sont hallucinatoires et intuitifs, la patiente accepte les idées sans raisonnement logique ou vérification
Il s’agit d’un des thèmes du délire. La patiente pense être investie d’une mission divine, d’être celle qui sauvera l’humanité
Il n’y a pas de cohérence dans les idées délirantes de la patiente, la logique est altérée
Elle vous supplie de la protéger, et accepte de vous suivre dans un box. Vous l’interrogez sur la date du jour, la patiente vous répond « le 5janvier, mais on a de la chance, il fait beau ». Vous réalisez un électrocardiogramme (ECG) qui est normal mais la patiente s’énerve de nouveau car vous avez laissé une électrode sur son poignet. Le moindre faux pas la rend très agressive. Elle dit ne pas comprendre ce qu’elle fait à l’hôpital étant « en pleine forme » ces derniers temps. Vous décidez de mettre en place un traitement pour diminuer l’agitation.
Question 2 : Vous choisissez en première intention
Si une IM est nécessaire, mieux vaut utiliser un antipsychotique sédatif en première intention, la benzodiazépine IM a une moins bonne biodisponibilité et une durée d’action plus longue
Seulement après échec de la prise en charge médicamenteuse et relationnelle
Dans tous les cas, celle-ci est obligatoire afin de favoriser l’alliance thérapeutique. Un environnement calme est à privilégier
Il est préférable d’utiliser une benzodiazépine à demi-vie courte
Lorsque l’étiologie n’est pas définie mais que l’agitation est importante, il est possible d’utiliser une benzodiazépine de demi-vie courte (oxazépam) [ou un autre anxiolytique] per os. En cas de contre-indication ou si une IM est nécessaire, il est préférable d’utiliser un antipsychotique sédatif (loxapine, cyamémazine) après contrôle de l’ECG.
Dans tous les cas, des mesures non pharmacologiques sont nécessaires : empathie, environnement calme, chambre éclairée, contact verbal favorisant l’apaisement, prévention du risque auto- et hétéro-agressif…
La contention physique est à utiliser en dernier recours, lorsqu’elle est indispensable du fait de la dangerosité du patient, et après échec des autres éléments de la prise en charge.
Dans tous les cas, des mesures non pharmacologiques sont nécessaires : empathie, environnement calme, chambre éclairée, contact verbal favorisant l’apaisement, prévention du risque auto- et hétéro-agressif…
La contention physique est à utiliser en dernier recours, lorsqu’elle est indispensable du fait de la dangerosité du patient, et après échec des autres éléments de la prise en charge.
Le traitement permet de diminuer l’agitation et la patiente demande que l’on contacte sa mère. Celle-ci arrive et vous donne des renseignements complémentaires sur la situation de sa fille. Cette dernière n’a pas d’antécédents médicaux ou psychiatriques. Elle vous explique que les troubles ont débuté il y a 10jours. Mme J. s’emportait vite lors des discussions avec la famille, « on ne pouvait rien lui dire sans qu’elle s’énerve ». Elle ne dormait plus beaucoup la nuit.
La mère de la patiente ajoute qu’elle est inquiète car elle a dû laisser son mari au domicile avec le nourrisson de Mme J. âgé de 1mois, « parce que ma gamine, docteur, elle a su à 16semaines de grossesse qu’elle était enceinte, forcément elle ne se rappelait plus qui était le père, et puis elle est toute seule et elle nous a fait un diabète à ce moment-là, alors on l’a reprise à la maison».
L’examen clinique de la patiente est par ailleurs normal, le bilan complémentaire est sans particularité. Vous vous orientez vers une cause psychiatrique.
La mère de la patiente ajoute qu’elle est inquiète car elle a dû laisser son mari au domicile avec le nourrisson de Mme J. âgé de 1mois, « parce que ma gamine, docteur, elle a su à 16semaines de grossesse qu’elle était enceinte, forcément elle ne se rappelait plus qui était le père, et puis elle est toute seule et elle nous a fait un diabète à ce moment-là, alors on l’a reprise à la maison».
L’examen clinique de la patiente est par ailleurs normal, le bilan complémentaire est sans particularité. Vous vous orientez vers une cause psychiatrique.
Question 3 : Quel diagnostic évoquez-vous ? (une seule réponse possible)
Celui-ci dure 10jours au maximum
On ne retrouve pas d’élément en faveur d’un épisode dépressif caractérisé : pas de tristesse de l’humeur, pas de ralentissement psychomoteur. Il existe une diminution du sommeil cependant sans fatigue
L’apparition est en générale plus précoce en post-partum avec un pic au 10ejour. En dehors des idées délirantes, on ne retrouve pas de signe de désorganisation, pas de trouble du langage… De plus, il existe une note thymique certaine
Un épisode maniaque dans le post-partum ne restera que très rarement isolé. On pose ainsi le diagnostic de trouble bipolaire
Il est parfois difficile de différencier un épisode psychotique d’un épisode maniaque avec caractéristiques psychotiques. Une attention particulière doit être portée aux symptômes thymiques et psychotiques. Les caractéristiques du délire peuvent également orienter le clinicien, mais sont rarement suffisants.
Un épisode psychotique bref sera déterminé par des idées délirantes, des hallucinations, une désorganisation cognitive et comportementale. Les affects sont normaux voire émoussés.
Un épisode maniaque peut être accompagné d’idées délirantes et d’hallucinations, on parle de caractéristiques psychotiques. Il faut alors rechercher les signes thymiques : humeur élevée, irritabilité, accélération psychomotrice, diminution du besoin de sommeil…
Il est parfois difficile de différencier un épisode psychotique d’un épisode maniaque avec caractéristiques psychotiques. Une attention particulière doit être portée aux symptômes thymiques et psychotiques. Les caractéristiques du délire peuvent également orienter le clinicien, mais sont rarement suffisants.
Un épisode psychotique bref sera déterminé par des idées délirantes, des hallucinations, une désorganisation cognitive et comportementale. Les affects sont normaux voire émoussés.
Un épisode maniaque peut être accompagné d’idées délirantes et d’hallucinations, on parle de caractéristiques psychotiques. Il faut alors rechercher les signes thymiques : humeur élevée, irritabilité, accélération psychomotrice, diminution du besoin de sommeil…
Vous évoquez un épisode maniaque du post-partum avec symptômes psychotiques.
Question 4 : Le(s) élément(s) présent(s) chez Mme J. qui appartient(nent) au diagnostic sont :
Ce symptôme appartient en effet à l’épisode maniaque mais n’est pas présent chez la patiente. Il existe principalement une irritabilité
L’épisode a lieu lors du dernier trimestre de la grossesse ou dans les 4semaines suivant l’accouchement (certaines apparitions plus tardives ont cependant été décrites)
Ici une désorientation temporelle. Dans le cas de l’épisode maniaque du post-partum, un syndrome confusionnel plus ou moins important peut être retrouvé
La patiente monopolise ici la conversation, son temps de parole est nettement augmenté. Cependant il n’est pas noté que la vitesse de parole est plus importante
Les affects de la patiente sont rapidement modifiés par l’ambiance présente (dans la salle d’attente notamment)
Il faut garder en tête que lors d’un épisode maniaque, l’irritabilité peut remplacer ou accompagner l’exaltation de l’humeur.
Chez Mme J., on retrouve également comme symptômes : une hyperréactivité émotionnelle, une perturbation du cours de la pensée avec coq-à-l’âne (« faire confiance », « yeux verts »), une accélération motrice avec agitation, logorrhée, désinhibition (tente de vous tenir la main) ; une réduction du temps de sommeil sans asthénie.
Chez Mme J., on retrouve également comme symptômes : une hyperréactivité émotionnelle, une perturbation du cours de la pensée avec coq-à-l’âne (« faire confiance », « yeux verts »), une accélération motrice avec agitation, logorrhée, désinhibition (tente de vous tenir la main) ; une réduction du temps de sommeil sans asthénie.
Question 5 : Quel(s) est/sont le(s) facteur(s) de risque de trouble psychiques du post-partum retrouvé(s) chez Mme J. ?
Âges à risque : 20ans ou >35ans
Il ne s’agit pas d’un facteur de risque de trouble psychique du post-partum, de plus un déni dit partiel est considéré à partir de 22 semaines d’aménorrhée
Grossesse compliquée en général
On peut ici supposer que la grossesse n’était pas désirée, ce qui est un facteur de risque supplémentaire.
Question 6 : L’hospitalisation est ici indispensable, la patiente vous dit être d’accord puis change d’avis toutes les 2minutes. Vous réalisez
Ici, les troubles nécessitent une surveillance médicale continue et ne permettent pas à la patiente de consentir (adhésion totale au délire, fluctuation de l’état d’agitation), de plus une hospitalisation en UMB est indiquée, dans un second temps, après stabilisation de la patiente
Bien qu’il existe en effet un péril imminent pour la patiente, la mère de celle-ci étant présente, elle peut donc remplir la demande de tiers
L’épisode maniaque du post-partum est une urgence thérapeutique. Il nécessite une hospitalisation afin de protéger la mère et son enfant. Il ne faudra pas oublier de s’assurer de la sûreté de ce dernier.
Dans un premier temps, l’hospitalisation se fait pour la mère seule, avec des rencontres progressives avec son enfant médiatisées par les soignants. Dans un second temps, après stabilisation de l’épisode aigu, une hospitalisation en UMB peut être indiquée pour consolider l’amélioration et favoriser le lien mère-bébé.
Dans un premier temps, l’hospitalisation se fait pour la mère seule, avec des rencontres progressives avec son enfant médiatisées par les soignants. Dans un second temps, après stabilisation de l’épisode aigu, une hospitalisation en UMB peut être indiquée pour consolider l’amélioration et favoriser le lien mère-bébé.
Mme J. est finalement hospitalisée sous mesure de SPTD urgence, en service de psychiatrie générale.
Question 7 : Vous réfléchissez au traitement de fond à introduire. Dans ce contexte, la/les molécule(s) adaptée(s) sont
Il s’agit d’un antipsychotique de première génération qui n’est pas indiqué dans l’épisode maniaque, ni en traitement prophylactique du trouble bipolaire
ZÉRO si proposé. Il s’agit d’un premier épisode chez une patiente en âge de procréer (et qui semble en plus prendre des risques). Le valproate ne doit pas être prescrit aux femmes en âge de procréer et aux femmes enceintes, sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance à toutes les autres alternatives médicamenteuses
La lamotrigine est utilisée en monothérapie dans l’épisode dépressif du trouble bipolaire
Une association lithium + antipsychotique de 2egénération à visée thymorégulatrice aurait pu également être mise en place puisqu’il s’agit d’un épisode maniaque sévère.
Après réflexion, vous décidez d’opter pour un traitement par électro-convulsivo-thérapie (ECT), devant la gravité du trouble, le risque suicidaire et infanticide.
Question 8 : La (les) contre-indication(s) à l’ECT sont
Au contraire, la grossesse est une indication privilégiée d’ECT
Une vigilance supplémentaire sera cependant apportée dans ce contexte lors des séances
Réalisée en pratique pour éliminer une éventuelle hypertension intracrânienne (HTIC) qui contre-indique les ECT mais n’est pas obligatoire
Il s’agit même de son traitement principal
L’ECT entraîne fréquemment des troubles de la mémoire antérogrades, souvent transitoires, lors de la cure. Des troubles mnésiques préalables ne sont cependant pas une contre-indication (ils peuvent d’ailleurs être dus à la dépression et s’améliorer après la cure d’ECT)
La seule contre-indication absolue aux ECT est l’HTIC. Il existe des contre-indications relatives, notamment en lien avec l’hyperactivation du système sympathique lors de la stimulation électrique. En parallèle, il faut prendre en compte les contre-indications à l’anesthésie générale.
Pour information : un traitement par ECT se fait sous anesthésie générale avec un hypnotique et un curare d’élimination rapide afin de limiter les mouvements cloniques importants et leurs risques (fractures…). L’anesthésie ne dure que quelques minutes et la crise en elle-même quelques secondes.
Le syndrome catatonique est un syndrome psychomoteur transnosographique, retrouvé dans des pathologies somatiques et psychiatriques (troubles de l’humeur et schizophrénie principalement). Il s’agit d’une association de symptômes plus ou moins marqués/fluctuants de type : mutisme, persévération, catalepsie, flexibilité cireuse, obéissance automatique, agitation, stéréotypies, écholalie… Il se traite par benzodiazépine et/ou ECT.
Pour information : un traitement par ECT se fait sous anesthésie générale avec un hypnotique et un curare d’élimination rapide afin de limiter les mouvements cloniques importants et leurs risques (fractures…). L’anesthésie ne dure que quelques minutes et la crise en elle-même quelques secondes.
Le syndrome catatonique est un syndrome psychomoteur transnosographique, retrouvé dans des pathologies somatiques et psychiatriques (troubles de l’humeur et schizophrénie principalement). Il s’agit d’une association de symptômes plus ou moins marqués/fluctuants de type : mutisme, persévération, catalepsie, flexibilité cireuse, obéissance automatique, agitation, stéréotypies, écholalie… Il se traite par benzodiazépine et/ou ECT.
Question 9 : Vous devez réaliser, de façon obligatoire en pré-thérapeutique
Réalisée en pratique pour éliminer une éventuelle hypertension intracrânienne qui contre-indique les ECT mais n’est pas obligatoire
Aucun examen paraclinique n’est obligatoire en pré-thérapeutique pour l’ECT. En règle générale, une imagerie et un bilan pré-anesthésie sont demandés
La cure d’ECT débute. En parallèle vous mettez en place un traitement par lithium à libération prolongée accompagné d’un traitement hypnotique (zolpidem).
Question 10 : Vous expliquez à la patiente qu’avec ce traitement
La lithémie se dose à J5 de l’introduction, 12heures après la dernière prise. Puis tous les 5jours jusqu’à obtenir une lithémie en zone thérapeutique. Par la suite, tous les mois pendant 3mois, puis tous les 6mois (accompagné d’une TSH)
Il s’agit de la zone thérapeutique pour du lithium à libération immédiate. À libération prolongée celle-ci doit se situer entre 0,8 et 1,2mEq/L
Non, la lithémie sera dosée en cas de réapparition de symptômes thymique et le lithium sera réajusté
C’est la durée max de prescription des benzodiazépines. Pour les hypnotiques la durée maximale est de 4semaines
Vous revoyez, 3 ans plus tard, Mme J. au centre médico-psychologique. Depuis l’épisode maniaque, aucun autre épisode thymique n’a été constaté, cependant Mme J. vous dit avoir « depuis toujours » une humeur instable, des accès de colère fréquents, dont se plaint son nouveau compagnon dont elle est follement amoureuse. Vous êtes d’ailleurs étonné qu’elle évoque ce nouveau compagnon puisque, 15 jours auparavant, elle vous disait se sentir extrêmement seule et vide. « Oui, mais c’est parce que je venais de quitter John, c’était le chaos avec lui, vous savez docteur, c’est à cause de lui que je me scarifiais tout le temps ».
Depuis votre rencontre avec Mme J. il s’agit de sa 7erelation et leurs descriptions sont toujours similaires, elle passe de l’amour fou à la haine. D’ailleurs, vous remarquez que la patiente a totalement changé de style vestimentaire. « Cette fois j’ai vraiment trouvé qui je suis, docteur » vous dit-elle.
Depuis votre rencontre avec Mme J. il s’agit de sa 7erelation et leurs descriptions sont toujours similaires, elle passe de l’amour fou à la haine. D’ailleurs, vous remarquez que la patiente a totalement changé de style vestimentaire. « Cette fois j’ai vraiment trouvé qui je suis, docteur » vous dit-elle.
Question 11 : Vous évoquez comme diagnostic :
Pas d’élément thymique en faveur, pas d’accélération psychomotrice décrite
La labilité de l’humeur et la quête affective peuvent l’évoquer, cependant le reste du tableau est plutôt en faveur d’une personnalité borderline
Pas d’élément thymique en faveur
La personnalité borderline est le trouble de personnalité le plus fréquent. Il est également fréquemment comorbide d’un trouble de l’humeur, uni- ou bipolaire. L’impulsivité y est majeure avec un fort risque suicidaire et d’automutilation. On y retrouve une instabilité dans différents domaines : affectif, identité, relationnel.
Ici, vous suivez la patiente depuis 3ans, sa personnalité est constituée et vous avez éliminé un épisode aigu. Vous pouvez donc réaliser le diagnostic de trouble de personnalité.
Ici, vous suivez la patiente depuis 3ans, sa personnalité est constituée et vous avez éliminé un épisode aigu. Vous pouvez donc réaliser le diagnostic de trouble de personnalité.
La patiente revient vous voir quelques semaines plus tard dans le cadre de son suivi. Elle présente d’importants tremblements des membres supérieurs, sa marche est particulière, vous vous demandez si la patiente n’a pas consommé de l’alcool. Elle vous dit être dans cet état depuis plusieurs jours avec des nausées et des diarrhées. Elle n’a pas consommé d’alcool, l’état de conscience est normal.
La patiente rapporte être allée consulter son médecin traitant pour des douleurs lombaires il y a quelques jours et être actuellement sous traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Elle avoue avoir consommé plus que la posologie prescrite.
La patiente rapporte être allée consulter son médecin traitant pour des douleurs lombaires il y a quelques jours et être actuellement sous traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Elle avoue avoir consommé plus que la posologie prescrite.
Question 12 : Que faites-vous dans l’immédiat ?
Toujours y penser (modification des symptômes, ajout d’un traitement, syndrome infectieux…)
Les diarrhées/vomissements depuis plusieurs jours ont probablement aggravé le surdosage en lithium
Le lithium sera poursuivi après cet épisode aigu, il n’y a pas d’indication à un arrêt définitif ni à un changement de traitement thymorégulateur. Il n’y a pas ici de crise convulsive donc pas de nécessité de mettre en place en antiépileptique
Seulement en cas de gravité clinique (convulsions, coma) ou d’insuffisance rénale préalable
Plusieurs traitements (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II [ARAII], inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), anti-inflammatoire non stéroïdien [AINS]…)/conditions (toutes les causes de déshydratation, régime hyposodé…) déstabilisent la lithémie. En dose supra-thérapeutique, le lithium est toxique et les signes de surdosage sont à repérer précocement.
La prise en charge peut comprendre, selon la gravité : un lavage gastrique (pas de charbon activé, le lithium n’est pas absorbé par celui-ci), une diurèse saline (favorise l’élimination rénale du lithium), une hémodialyse + un traitement symptomatique.
La prise en charge peut comprendre, selon la gravité : un lavage gastrique (pas de charbon activé, le lithium n’est pas absorbé par celui-ci), une diurèse saline (favorise l’élimination rénale du lithium), une hémodialyse + un traitement symptomatique.
L’association sels de lithium-AINS avait entraîné un surdosage en lithium.
Question 13 : Au sujet des mécanismes physiopathologiques de cette interaction.Quelle(s) propositions est(sont) juste(s) ?
Les AINS inhibent les Cox1 ou 2, iso-enzymes qui catalysent la formation des prostaglandines, ils inhibent donc la synthèse des prostaglandines
De l’artère afférente
Une rétention hydrosodée au niveau du tubule proximal entraînera en parallèle une rétention des ions Li+, le lithium ne sera pas éliminé, la lithémie ne diminuera pas
Concernant l’élimination du lithium : celle-ci est quasi exclusivement rénale, principalement au niveau du tubule proximal (75 %), de façon parallèle au sodium. Les ions lithium et sodium sont en compétition lors de la réabsorption au niveau du tubule proximal, ce qui explique que de grandes variations dans l’élimination du sodium perturbent la lithémie : toute déplétion hydrosodée peut entraîner une intoxication en lithium par augmentation de sa réabsorption.
Concernant les AINS : leur mécanisme d’action est l’inhibition de la synthèse des prostaglandines par les enzymes Cox (1 et/ou 2). Certaines de ces prostaglandines produites par l’endothélium, notamment les prostacyclines, ont une action vasodilatatrice locale. Au niveau rénal, elles permettent par exemple la régulation de la dilatation des artérioles glomérulaire.
Concernant les AINS : leur mécanisme d’action est l’inhibition de la synthèse des prostaglandines par les enzymes Cox (1 et/ou 2). Certaines de ces prostaglandines produites par l’endothélium, notamment les prostacyclines, ont une action vasodilatatrice locale. Au niveau rénal, elles permettent par exemple la régulation de la dilatation des artérioles glomérulaire.
Vous revoyez votre patiente 1 an plus tard. Mme J. suit toujours son traitement par lithium mais va moins bien depuis quelques semaines. Elle vous dit se sentir fatiguée, sans énergie et triste le matin, mais plutôt bien en fin de journée. Par ailleurs, elle déclare avoir besoin de plus de sommeil et fait des nuits de 10 heures, plus des siestes. La patiente, qui adorait cuisiner, ne grignote que des pizzas surgelées en ce moment. Elle vous dit continuer à voir ses amis, « mais j’avoue que je me force un peu », dit-elle. En parallèle, elle poursuit son travail comme auxiliaire de vie « parce que, sinon, c’est vraiment la galère, j’ai plus un rond… ».
Question 14 : Devant cette symptomatologie vous procédez à :
Il n’y a pas lieu d’arrêter le lithium à ce stade, il s’agit de son traitement de fond, qui a été efficace jusqu’alors
Oui, toujours
Non, on équilibre d’abord le lithium, on évalue l’épisode dépressif, s’il persiste ou possède des critères de gravité, on évaluera alors l’intérêt d’un antidépresseur
Pas de critère de gravité ici, le traitement peut se faire en ambulatoire
Toujours y penser dans l’évaluation psychiatrique, même en cas de symptômes modérés
Garder en tête dans le trouble bipolaire que le traitement thymorégulateur est le pilier de la prise en charge : on ne l’arrête pas ; s’il est mal toléré, on le remplace par un autre ; on le dose quand c’est possible et à chaque changement (dans le traitement, dans l’humeur, dans le régime…). Si malgré un bon équilibre, une psychothérapie suffisante, il persiste un épisode dépressif, on évaluera alors la nécessité d’un traitement antidépresseur sous couvert du thymorégulateur.
Finalement, l’épisode s’aggrave. La patiente est amenée aux urgences par un ami après qu’elle lui a annoncé qu’elle pensait se suicider. Vous apprenez que, dans ce but, la patiente a volé des médicaments chez des personnes âgées dont elle s’occupait après avoir fait des recherches sur Internet. Des boîtes de digoxine sont retrouvées en plus de son traitement habituel, qu’elle ne prenait plus depuis quelque temps.
Question 15 : Concernant l’évaluation du risque suicidaire :
Antécédents familiaux, trouble psychiatrique personnel, personnalité impulsive (trouble de personnalité borderline), problèmes financiers, expression d’idées suicidaires
Elle est élevée : le suicide est planifié, il n’y a pas d’alternative, la patiente en a informé un proche
Le moyen choisi est à disposition et potentiellement létal
Il pourrait l’être, mais elle ne le précise pas. La crise peut être tellement importante que la patiente n’est alors plus en capacité d’imaginer des alternatives au suicide et des éléments qui la retiennent
Au contraire, il s’agit d’une urgence élevée
Dans un dossier de psychiatrie, l’évaluation du risque suicidaire sera souvent attendue, peu importe le trouble. Il faut être systématique :
– le risque : facteurs de risques psychosociaux de suicide et facteurs protecteurs, on n’oublie pas de penser aux antécédents familiaux et personnels de tentative de suicide, aux troubles psychiatriques personnels et aux facteurs d’impulsivité (comme un trouble de la personnalité borderline…) ;
– l’urgence : s’agit-il d’un projet planifié, y a-t-il un délai, une alternative ? La question revient à se demander « si je laisse cette patiente repartir de ma consultation, dans quel délai va-t-elle passer à l’acte ? » ;
– le danger : le moyen létal envisagé, sa mise à disposition et sa dangerosité (une personne qui possède une arme à feu à domicile et qui pense s’en servir, une personne qui a acheté une corde et réfléchit à l’arbre sur lequel elle l’accrocherait… versus une personne qui vous dit vouloir se suicider en se jetant d’une navette spatiale le jour de la résurrection de Jean-PaulII).
Ne pas oublier que lors d’une crise suicidaire, le patient a épuisé ses alternatives au suicide, il est possible que les facteurs « protecteurs » qui le retenaient jusqu’alors ne soient plus suffisants.
– le risque : facteurs de risques psychosociaux de suicide et facteurs protecteurs, on n’oublie pas de penser aux antécédents familiaux et personnels de tentative de suicide, aux troubles psychiatriques personnels et aux facteurs d’impulsivité (comme un trouble de la personnalité borderline…) ;
– l’urgence : s’agit-il d’un projet planifié, y a-t-il un délai, une alternative ? La question revient à se demander « si je laisse cette patiente repartir de ma consultation, dans quel délai va-t-elle passer à l’acte ? » ;
– le danger : le moyen létal envisagé, sa mise à disposition et sa dangerosité (une personne qui possède une arme à feu à domicile et qui pense s’en servir, une personne qui a acheté une corde et réfléchit à l’arbre sur lequel elle l’accrocherait… versus une personne qui vous dit vouloir se suicider en se jetant d’une navette spatiale le jour de la résurrection de Jean-PaulII).
Ne pas oublier que lors d’une crise suicidaire, le patient a épuisé ses alternatives au suicide, il est possible que les facteurs « protecteurs » qui le retenaient jusqu’alors ne soient plus suffisants.
Les caractéristiques du délire permettent d’orienter le diagnostic et la prise en charge. Un délire chronique bien systématisé avec une thématique simple orientera vers un trouble délirant persistant. Une congruence à l’humeur oriente vers un contexte de trouble de l’humeur avec symptômes psychotiques. Un délire peu systématisé, polymorphe, non congruent, oriente vers un épisode psychotique +/- intégré dans une schizophrénie.
Lorsqu’on parle d’adhésion totale aux idées délirantes, le patient n’a pas conscience de ses troubles, puisqu’il ne le reconnaît pas comme « un trouble ». Cet élément doit être décrit lorsqu’une hospitalisation est nécessaire et qu’elle doit se faire sous mesure de contrainte.
Le retentissement émotionnel et comportemental est essentiel à repérer. Celui-ci nous donne des indices sur la possibilité d’un geste auto- ou hétéro-agressif, mais également sur le ressenti du patient vis-à-vis du délire (par exemple l’anxiété…) nécessitant une prise en charge en urgence.