Vous prenez en charge avec le Samu M. S., 19 ans, pour une hémoptysie.
Question 1 - Quels signes de gravité recherchez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Aucun risque de choc hémorragique dans l’hémoptysie qui est un saignement de faible abondance comparé à la masse sanguine totale.
Signe de faillite respiratoire.
La fièvre peut orienter vers la cause de l’hémoptysie mais ne constitue pas un signe de gravité en soi.
Signe de lutte respiratoire.
Le risque d’une hémoptysie est la détresse respiratoire aiguë du fait de l’accumulation de sang dans l’appareil respiratoire. Les signes de gravité sont donc les signes de mauvaise tolérance respiratoire : signes de lutte, signes de faillite respiratoire. L’abondance du saignement est le facteur pronostique majeur d’une hémoptysie et doit absolument être quantifiée, l’hémoptysie est dite de grande abondance si elle est supérieure à 200 mL, soit un verre.
Le patient estime son saignement à trois verres.
Les paramètres vitaux sont les suivants : saturation pulsée en oxygène (SpO2) = 94 % sous 2 L d’O2 ; pression artérielle (PA) = 145/91 mmHg ; fréquence cardiaque (FC) = 113 bpm ; fréquence respiratoire (FR) = 18/min ; température (T) = 37,8 °C.
Il n’y a pas de signe de lutte respiratoire. L’hémoptysie est toujours active.
Question 2 - Quelle est votre prise en charge (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Malgré l’absence de signe de gravité respiratoire immédiat, l’hémoptysie est de grande abondance et nécessite une surveillance en réanimation.
Indiqué pour localiser le saignement voire faire un geste d’hémostase endoscopique en cas d’hémoptysie de faible abondance bien tolérée, non localisée sur le scanner.
Il faut faire un scanner thoracique pour localiser le saignement mais le temps d’injection doit être artériel bronchique = aortique car le saignement provient dans l’immense majorité des cas de la circulation systémique. L’injection au temps artériel pulmonaire est utilisée pour la recherche d’une embolie pulmonaire notamment.
D’abord le scanner pour localiser le saignement.
Éviter l’administration de vasoconstricteurs en cas d’absence de signe de gravité immédiate car ils empêcheront la réalisation de l’artériographie et l’embolisation des lésions dans les six heures qui suivent.
Vous réalisez un scanner thoracique injecté au temps artériel bronchique dès l’arrivée à l’hôpital, dont voici quelques coupes :
Figure 1 (Source : Jeanne Gauthier, La Revue du Praticien)
Figure 2 (Source : Jeanne Gauthier, La Revue du Praticien)
Figure 3 (Source : Jeanne Gauthier, La Revue du Praticien)
Question 3 - Comment interprétez-vous ces images (une ou plusieurs réponses exactes) ?
 
Figure 4 (Source : Jeanne Gauthier, La Revue du Praticien)

 
Outre les anomalies parenchymateuses, on observe sur le scanner une hypervascularisation bronchique diffuse à l’origine du saignement. Le patient est transféré en réanimation.
À l’arrivée dans le service, l’hémoptysie est toujours active. Le patient est agité et en sueur.
Les paramètres vitaux sont les suivants : PA = 134/89 mmHg ; FC = 112/min ; SpO2 = 87 % sous 12 L d’O2 ; FR = 29/min ; T = 38 °C. Poids = 48 kg.
La gazométrie artérielle sous 12 L montre : pH 7,29 ; pression partielle en oxygène dans le sang artériel (PaO2) = 56 mmHg ; pression partielle en dioxyde de carbone (PaCO2) = 54 mmHg ; bicarbonate = 26 mmol/L ; lactate = 1,9 = mmol/L ; hémoglobine = 9,3 g/dL.
Question 4 - Quelle est votre interprétation et quelle prise en charge immédiate proposez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Acidose (pH 7,38) respiratoire (PaCO2 > 45 mmHg) non compensée (réserve alcaline normale).
Détresse respiratoire hypoxémique et hypercapnique avec signes neurologiques de défaillance respiratoire.
Il faut d’abord réussir à ventiler le patient.
Deux indications démontrées de la ventilation non invasive (VNI) à connaître : la décompensation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) hypercapnique et l’œdème aigu pulmonaire (OAP cardiogénique) + probablement la détresse respiratoire aiguë post-extubation orotrachéale.
L’intubation orotrachéale est nécessaire devant la détresse respiratoire aiguë et l’hémoptysie active. On peut parfois faire des intubations sélectives lorsque le saignement est unilatéral. L’urgence est ensuite de traiter la cause en embolisant les artères bronchiques qui saignent en radiologie interventionnelle.
Le patient bénéficie d’une artério-embolisation de plusieurs artères bronchiques. Le geste est considéré comme complet par le radiologue interventionnel.
Vous en apprenez un peu plus sur son mode de vie : originaire du Sénégal, le patient est arrivé en France il y a huit mois et vit chez des amis et cousins. Il n’a pas d’intoxication alcoolo-tabagique. Il travaille sur des chantiers de façon occasionnelle. Son cousin vous rapporte qu’il tousse « depuis longtemps ». Plusieurs autres personnes sont malades depuis quelques jours au domicile.
Question 5 - Chez ce patient, quelle(s) est/sont la/les causes la/les plus probable(s) d’hémoptysie ?
Non décrite sur le scanner et contexte peu en faveur, même s’il s’agit d’une des causes classiques d’hémoptysie.
Patient migrant, fébricule, toux chronique, poids faible, avec anomalies parenchymateuses compatibles (caverne, micronodules, déformations bronchiques) et hypervascularisation bronchique diffuse. Cause d’hémoptysie de grande abondance.
Cause classique d’hémoptysie, ici pouvant être séquellaire de pneumonie ou tuberculose ancienne ou active.
Cause d’hémoptysie sur poumon pathologique de façon préférentielle, avec nécrose septique. Causes bactériennes les plus fréquentes de pneumonie excavée : Klebsiella pneumoniæ, Staphylococcus aureus, nocardiose, anaérobies, streptocoques oraux.
Notion de contage mais pas une cause d’hémoptysie.
Les causes les plus fréquentes d’hémoptysie sont :
– l’aspergillome ;
– la tuberculose active ou séquellaire ;
– les cancers bronchopulmonaires ;
– les dilatations des bronches (bronchectasies) ;
– l’embolie pulmonaire.
Attention ! la BPCO n’est pas une cause d’hémoptysie.
Source : Collège des enseignants de pneumologie. Item 205. Hémoptysie. 13 juillet 2023.
Les paramètres respiratoires s’améliorent. Il n’y a pas de récidive du saignement dans les 24 heures suivant le geste. Le patient est rapidement extubé.
Question 6 - Concernant la suite de la prise en charge (une ou plusieurs réponses exactes) :
L’hypervascularisation bronchique est décrite comme diffuse avec un poumon très pathologique. Même si le geste est considéré comme complet par le radiologue interventionnel, le risque de re-saignement est important (saignement d’une autre artère ou reperméabilisation d’une artère embolisée). En cas de récidive, il faudrait répéter le scanner pour identifier une éventuelle cible d’artério-embolisation. Il est parfois nécessaire d’avoir recours à une chirurgie de propreté (le plus souvent à froid).
Patient communautaire et pas de pneumonie grave.
Afin de couvrir une surinfection ou une pneumonie nécrosante.
Même si une tuberculose est probable ici, attendre la documentation microbiologique pour introduire un traitement antituberculeux.
Dans les suites de l’artériographie, risque de thrombose/dissection de l’artère cathétérisée (le plus souvent la fémorale) et de migration des matériaux d’embolisation (en général risque dans les suites immédiates du geste).
Les BK-crachats sont positifs. Vous introduisez une quadrithérapie antituberculeuse. A priori le patient n’avait jamais été traité pour une tuberculose dans le passé.
Question 7 - Comment complétez-vous le bilan de dilatations des bronches (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Recherche d’immunodépression.
Recherche d’une infection fongique.
Recherche notamment d’une hypogammaglobulinémie.
Les principales étiologies de dilatation des bronches sont :
A. Infections respiratoires ++++ :
– coqueluche ;
– tuberculose ;
– infections respiratoires de l’enfance ;
– pneumonies bactériennes ;
– suppurations consécutives à une sténose bronchique ;
– mucoviscidose.
B. Agressions pulmonaires non infectieuses :
– radiothérapie ;
– aspergillose bronchopulmonaire allergique ;
– syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ;
– maladies systémiques (polyarthrite rhumatoïde, lupus, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin [MICI]…) ;
– déficits immunitaires.
Source : Collège des enseignants de pneumologie. Item 204. Toux chez l’adulte. 13 juillet 2023.
#Tests ECN

Exercez-vous aux ECN avec les dossiers progressifs et les LCA de La Revue du Praticien

Images mystérieuses
Image mystérieuse n° 495
Image mystérieuse n° 494
Image mystérieuse n° 493
Image mystérieuse n° 492
Image mystérieuse n° 491
Image mystérieuse n° 490
Image mystérieuse n° 489
Image mystérieuse n° 488