Dossier progressif n° 61

Dans le DSM-5, on parle (contrairement au DSM-IV TR), de troubles neurocognitifs majeur et mineurs. On rajoute l’étiologie quand elle est connue par exemple : « trouble neurocognitif majeur dû à la maladie d’Alzheimer ou trouble neurocognitif léger dû à l’infection par le VIH ».
En résumé, les différences entre un trouble neurocognitif majeur (ex-démence) et un trouble neurocognitif mineur sont :
– le trouble neurocognitif léger ne touche qu’un seul domaine cognitif (le plus souvent la mémoire) ;
– il n’y a pas de trouble de l’autonomie.

Moyen mnémotechnique pour ne rien oublier en psychiatrie : « BIO/PSYCHO/SOCIAL ».

Trois situations à risque de chute grave (recommandation HAS sur les chutes du sujet âgé) :
– Ostéoporose avérée, car risque de fracture important ;
– Prise de traitement anticoagulant, car risque de saignement ;
– Isolement social et familial, car risque de ne pas être retrouvé et donc de station prolongée au sol (rhabdomyolyse, dénutrition, etc.).

Il existe des recommandations pour l’évaluation des patients chuteurs, émise par la HAS. Il ne s’agit pas de prescrire tous azimuts, mais de cibler les prescriptions qui auront un impact sur la prise en charge du patient.

Les deux tests cités dans les recommandations de la HAS sont le timed up and go test et le test de station unipodale.
Le test de Tinetti et le Walking talking test sont faits régulièrement en gériatrie, dont il faut connaître l’existence. Le Walking and talking test se déroule en faisant marcher le patient et en discutant avec lui, si le patient n’arrive pas à suivre la discussion, c’est qu’il a besoin de réfléchir pour marcher, ce qui est un facteur de risque majeur de chute. Cela arrive souvent quand les patients ont déjà fait une chute et devant la peur de retomber se focalisent sur leur marche.
L’échelle de Hamilton et mini-GDS sont des scores qui évaluent la dépression.

Le syndrome post-chute (ou syndrome de désadaptation psychomotrice) survient après une ou plusieurs chutes de la personne âgée. Il est une véritable sidération des automatismes entraînant la perte plus ou moins complète des réactions d’adaptation. Il se caractérise par :
– un trouble postural en position assise ou debout, la rétropulsion, rendant souvent la station debout impossible sans aide humaine ;
– la marche avec aide humaine met en évidence : petits pas glissés, en appui talonnier sans déroulement du pas au sol avec possible élargissement du polygone de sustentation. Il existe un retard de l’initiation de la marche ou freezing ;
– des troubles neurologiques avec hypertonie oppositionnelle, altération des réactions d’adaptation posturale et des réactions parachutes ;
– une composante anxieuse majeure déclenchée en position debout (« phobie de la marche », voire « phobie de la verticalisation »).
Ces signes ne sont pas expliqués par des lésions traumatiques ou neurologiques de la chute. Ce syndrome a un mauvais pronostic, avec un risque évolutif important vers la perte fonctionnelle de la marche et une perte d’indépendance pour les gestes de la vie quotidienne. Il représente une urgence gériatrique et impose une hospitalisation avec la mise en œuvre rapide d’une prise en charge pluridisciplinaire incluant notamment une rééducation fonctionnelle et une psychothérapie.

La démarche est la suivante :
– La famille demande au MT de faire une demande de mise sous tutelle ;
– Le MT rédige un CMI avec la mesure qui lui paraît appropriée ;
– La famille contacte le tribunal qui lui envoie un dossier à remplir et la liste des médecins experts ;
– Le médecin expert rédige un CMI et la mesure qui lui paraît appropriée ;
– Le juge envoie des demandes aux membres de la famille et amis qui peuvent témoigner de l’état du patient ;
– Le juge rencontre la personne à protéger ;
– Avec tous ces éléments, le juge prend une décision et rend le jugement final.

Le germe le plus fréquemment en cause dans les infections urinaires sans nitrites est Staphylococcus saprophyticus (jusqu’à 10 % dans les cystites simples).

Ici, nous retrouvons l’élément : âge > 65 ans + 3 critères de Fried (perte de poids involontaire, activité physique réduite et faiblesse musculaire) permettant de parler d’infection urinaire à risque de complication.
C’est la classification utilisée dans les recommandations de la SPILF (cf. figure 5).

Les critères de Fried permettent d’établir le diagnostic de fragilité (présence de 3 critères sur 5).
Les critères de la fragilité des sujets âgés selon Fried sont :
1. Perte de poids involontaire > 4,5 kg en un an ;
2. Force de préhension inférieure au 20^e percentile pour le sexe et l’IMC ;
3. Sentiment de fatigue et d’épuisement ;
4. Vitesse de marche sur 4,5 m inférieure au 20^e percentile pour le sexe et la taille ;
5. Sédentarité.
La fragilité décrit la notion d’un équilibre précaire qui peut rapidement évoluer vers un pronostic défavorable, c’est-à-dire dans le contexte de la gériatrie une décompensation fonctionnelle aiguë, une perte d’autonomie ou une entrée en institution.
L’élément central de la fragilité est la perte de muscle (sarcopénie).