Vous êtes l’anesthésiste de garde en orthopédie. Vous êtes appelé à minuit un soir d’été, au chevet de Mme M. 70 ans pour hypotension artérielle. Elle a été opérée la veille d’une prothèse totale de hanche droite sur arthrose.

En lisant le dossier, vous découvrez ses antécédents : méningite tuberculeuse dans l’enfance avec comme séquelle un pan-hypopituitarisme et une cophose ; HTA ; AVC sylvien gauche il y a 5 ans sans séquelle, transplantation rénale sur néphropathie diabétique il y a 5 ans, avec fonction rénale normale depuis. Elle vous signale avoir été traitée par amoxicilline il y a 1 semaine pour une sinusite. Elle a une allergie aux sulfamides.

Les prescriptions de l’interne d’orthopédie sont les suivantes : glucosé 5 %, paracétamol, L-thyroxine, atorvastatine, tacrolimus, mycophénolate mofétil, Kardégic, Tardyféron (fer élément per os).

La biologie du matin retrouve hémoglobine 11 g/dl ; plaquettes 200 G/l ; leucocytes 10 G/L ; natrémie 130 mmol/l ; kaliémie 5,1 mmol/l ; créatininémie 70 µmol/l ; protéines C-reactive (CRP) 60 mg/l.

L’infirmière vous signale qu’elle présente depuis ce matin des douleurs abdominales croissantes et des vomissements depuis ce soir.

À l’examen, la hanche est douloureuse, le drain a donné 150 ml de liquide séro-hématique sur les dernières 24 heures. La cicatrice est propre. Les constantes sont : pression artérielle 80/42 ; fréquence cardiaque 100/min ; oxymétrie de pouls 96 % en air ambiant ; température 35,7 °C. Il n’existe pas de déficit sensitivo-moteur. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale. L’abdomen est très douloureux avec des muscles abdominaux contractés. Au toucher rectal, les selles sont noires. Le cathéter veineux périphérique au pli du coude est légèrement inflammatoire.
Question 1 : Vous retenez en faveur de l’hypothèse d’un choc septique :
Le fait d’être transplanté expose à plus d’infection du fait de l’immunodépression T.
On ne parle de choc septique qu’à partir du moment où l’on a une hypotension persistante malgré remplissage vasculaire (20 ml/kg)
L’abdomen est fortement suspect, il existe une irritation péritonéale, et donc un foyer infectieux abdominal potentiel.
L’hypothermie est un argument en faveur d’une origine septique de l’état de choc
Le liquide de drainage est propre et peu abondant donc peu suspect.
La CRP est souvent modérément élevée en post-opératoire précoce, ici il ne nous aide pas à faire la part des choses avec un sepsis.

La suite est réservée aux abonnés. Déjà abonné ?

Une discipline exigeante nécessite une information exigeante

ABONNEZ-VOUS À PARTIR DE 1€ PAR JOUR

Exercez-vous aux ECN avec les dossiers progressifs et les LCA de La Revue du Praticien